Klåda och flytningar

Många kvinnor som kontaktar sjukvården på grund av flytningar har en helt normal, fysiologisk flytning. Denna är vitaktig och med en lätt syrlig doft. Flytningen blir klar och seg som äggvita under tiden för ägglossning. Vagina är koloniserad av laktobaciller (mjölksyrabakterier), som bidrar till det lokala immunförsvaret genom att sänka pH‍-‍värdet (normalt 3,8‍–‍4,2) och utsöndra ämnen som hämmar bakterietillväxt. Hos tonårsflickor och gravida kan tillväxten av laktobaciller öka så att flytningen blir riklig, så kallad cytolytisk flytning. Tillståndet försvinner spontant.

Wet smear

När man utreder besvär i vulva och vagina är wet smear (våtutstryk från vaginalsekret) till stor hjälp. På två objektglas gör man ett tunt utstryk med vaginalsekret. Man droppar NaCl eller vatten på det ena och kaliumhydroxid på det andra. Lägg sedan på ett täckglas och studera i 40 gångers förstoring i mikroskop. Under rubrikerna nedan kan man läsa hur man ska tolka det man ser.

Vanliga orsaker till klåda och flytningar i underlivet

Candidavulvovaginit

En vanlig orsak till flytning och klåda i underlivet är candidavulvovaginit. Svampen candida, främst Candida albicans, förekommer normalt i vagina, men när balansen i vagina rubbas kan den tillväxa och ge symtom. Man ställer diagnosen med hjälp av anamnes, klinisk undersökning och wet smear.

Följande symtom är tecken på candidavulvovaginit:

• Klådan är oftast intensiv.
• Flytningen kan variera men den är ofta grynig och “kesoliknande”.
• Slemhinnan är röd och inflammerad.
• Pseudohyfer kan ses i wet smear – utstryk med kaliumhydroxid (KOH).

Odling behövs normalt inte, då odling kan vara positiv utan att det är candida som är orsak till patientens besvär. Odling behövs vid utebliven behandlingseffekt för att efterfråga resistens, och vid kronisk infektion för att verifiera närvaro av candida då det kan vara svårt att se hyfer vid mikroskopering. I samband med svampeksem eller kronisk candidainfektion, kan det vara nödvändigt med biopsi för att verifiera diagnosen.

Kronisk candidainfektion innebär fler än fyra recidiv/år. Oftast fluktuerar symtomen som kan vara mildare vid än vid en akut infektion. Den kesoliknande flytningen saknas ofta. Infektionen finns även i underhuden och kan därför vara mer svårbehandlad, därav behovet av långtidsbehandling. Frekvensen av kronisk svampinfektion har ökat avsevärt senaste åren och kan ha samband med ändrade vanor avseende intimhygien och rakning.

Candida är ovanlig hos postmenopausala kvinnor och därför är undersökning nödvändig innan eventuell behandling. Behandling med SGLT2‍-‍hämmare innebär en ökad risk för genital candida, även hos äldre patienter. Tänk på andra orsaker till klåda än candida hos postmenopausala kvinnor, till exempel lichen. Överväg också nydebuterad eller dåligt reglerad diabetes som orsak till besvären.

Behandling akut infektion

Initialt bör akut candidainfektion behandlas med lokalt verkande läkemedel. Klotrimazol är förstahandsläkemedel och kan även användas vid graviditet.

Rekommendationen är max två lokalbehandlingar per halvår för att minska risken att utveckla kontaktallergiska reaktioner. Om patienten har frekventa recidiv eller otillräcklig effekt bör man ta en odling för aktuellt resistensmönster och därefter ge peroral behandling.

Behandling av kronisk infektion

Om patienten har en kronisk infektion, med fler än fyra insjuknanden per år är även djupare vävnad infekterad och lokal behandling är inte tillräcklig. Då är rekommendationen långtidsbehandling med flukonazol, exempelvis en kapsel dagligen dag 1, 4 och 7, därefter 1 kapsel var 7:e dag i 3‍–‍6 månader. Det är viktigt att först bekräfta candida genom en svampodling. Man tar en svampodling med vanlig odlingspinne, och det är viktigt att fråga efter candida i remissen. Vidare måste man fråga efter resistensmönster då det förekommer resistensutveckling mot flukonazol.

Bakteriell vaginos

En annan vanlig orsak till flytning, och ibland klåda, är bakteriell vaginos som årligen drabbar 10‍–‍30 % av alla kvinnor i fertil ålder. Bakteriell vaginos innebär en överväxt av anaeroba bakterier i vagina och kan ge en riklig, illaluktande flytning. Tillförs basiska ämnen, exempelvis KOH eller sädesvätska, frigörs aminer som orsakar fiskdoft.

Bakteriell vaginos kan också ge klåda och sveda, däremot är det ovanligt med inflammation i vagina (vaginit). Det förekommer dock ganska ofta att man även har en infektion med candida eftersom motståndskraften mot candida minskar när antalet laktobaciller minskar.

Man ställer diagnosen bakteriell vaginos genom:

• anamnes
• snifftest
• pH-mätning
• mikroskopering, där clue cells är typiskt för tillståndet. 

Odling tillför ingenting för diagnostiken.

Behandling av bakteriell vaginos

Tillståndet är godartat och behandling ges endast om patienten har besvärande symtom. I samband med första eller andra infektionen och svåra symtom, kan man prova behandling med vagitorier med antibiotika eller antibakteriella egenskaper. I andra hand kan man överväga peroral behandling. Tillståndet recidiverar relativt ofta oavsett behandlingsregim. Surgörande medel brukar inte rekommenderas då de inte behandlar tillståndet, men medlen kan dock mildra symtom eftersom den klassiska lukten endast frigörs vid mer basiskt pH.

Bakteriell vaginos kan ge uppåtstigande infektioner i förbindelse med ingrepp i livmodern (exempelvis insättning av spiral, skrapning eller vid abort) och i sådana fall behöver man behandla patienten förebyggande före ingreppet. Hos gravida finns en risk för prematurt värkarbete varför man bör erbjuda lokal behandling till kvinnor som har symtom under graviditet.

Herpes Simplex

Herpes Simplex typ 1 eller 2 (HSV‍-‍1 respektive HSV‍-‍2) är virus som orsakar genital herpes. HSV‍-‍2 är en mer aggressiv variant och recidiverar oftare. Typ 1 är vanligt förekommande orolabialt (på läppar eller hud runt mun) men numera minst lika frekvent som typ 2 vid genital infektion. Antikroppar mot typ 1 skyddar till viss del mot typ 2 infektion. Herpes smittar framför allt vid skov, men kan även smitta när man är symtomfri. Behandling vid genital herpes är valciklovir.

För behandling av Herpes simplex se Läkemedelsbehandling vid genital herpesinfektion – Faktaruta 3 på sidan Genital herpes i kapitlet Sexuellt överförbara sjukdomar.

Övriga orsaker till klåda

Andra agens som kan orsaka klåda är:

• humant papillomvirus (HPV) (kondylom)
• trichomonas
• mollusker
• skabb 
• flatlöss 

Även hudsjukdomar kan ge klåda i underlivet. Allergiskt eksem mot latex, lokala svampmedel och även mot kortisonsalvor förekommer. En besvärlig klådcirkel kan ge upphov till lichen simplex. Psoriasis kan förekomma i underlivet. Den autoimmuna sjukdomen lichen sclerosus är inte ovanlig. Den ger en intensiv klåda och kan leda till atrofier och smärta. Ofta är det specialistvården som ställer diagnosen och då med hjälp av biopsi. Behandlingen består av nedtrappande doser av grupp IV steroid, och mjukgörande salva. Rekommendationen till postmenopausala kvinnor med klåda i underlivet är tillägg av lokalt östrogen. Personer med lichen sclerosus har en ökad risk för vulvacancer och bör genomgå regelbundna kontroller avseende detta, och svårläkta sår ska alltid undersökas.

Flytning efter menopaus

Efter menopaus är atrofisk vagnit/kolpit den vanligaste orsaken till klåda och flytning. Vaginalslemhinnan blir tunn, glatt och ibland lättblödande. Behandlingen är enkel och ofarlig och består av tillförsel av lokala östrogener. Se sidan klimakteriebesvär.

Om patienten har en nytillkommen, riklig flytning postmenopausalt måste man utesluta endometrie- och cervixcancer, för mer information se avsnitt Utredning cervixcancer på sidan Kontaktblödning och sidan Livmoder­kropps­cancer (corpuscancer/‌endometrie­cancer).

Flytning hos barn

Flytningar hos småflickor beror oftast på en autoinfektion orsakad av hud- eller luftvägspatogener. Man bör ta ett snabbtest för Streptokock A och om denna är negativ, ta vanlig bakterieodling. Hemofilus Influenze är då ett vanligt agens och behandling kan vänta tills man har sett odlingssvaret.

Mindre vanliga orsaker till flytning hos barn är candida, springmask, främmande kropp och sexuellt överförda infektioner (STI).

Symtomatisk behandling av klåda i vulva

I många fall finner man ingen etiologi till vulvaklådan och då är symtomatisk behandling det enda man kan erbjuda. En grundregel vid alla kroniska tillstånd med klåda är att undvika överdriven hygien. Tvättning med tvål och vatten förvärrar vanligtvis klådan. Man kan därför rekommendera att patienten tvättar sig med barnolja i underlivet. Exempelvis kan patienten stryka ett skyddande skikt med olja på vulva före dusch eller sex. Patienten bör också använda antiallergena mjukgörande krämer frekvent, exempelvis vitt vaselin. Varma, täta kläder, syntetmaterial och skavning från underkläder kan förvärra klådan.

Om det finns misstanke om allergiska reaktioner bör patienten använda bomullstrosor och tvättmedel med låg risk för allergier. Antihistamin till natten och kortisonkräm (grupp I‍–‍III) under begränsade perioder kan vara nödvändigt för att lindra svåra besvär.

Ibland kan besvären bero på överdriven behandling med olika krämer, svampmedel, intimhygien med mera. Detta kan ha pågått under lång tid och patienten behöver då stöd och hjälp att successivt avveckla dessa vanor och förmå sig till att låta underlivet vara ifred. Det kan kräva stort tålamod av både patient och läkare men på sikt brukar besvären minska.

Översikt