Anemier
Anemi kan uppstå genom ett flertal olika mekanismer, som inte sällan förekommer samtidigt. Eftersom anemi dels kan vara primär, dels orsakas av annan sjukdom, måste alla läkare kunna handskas med både utredning och behandling av anemi.
Anemi är ett av de äldsta medicinska tillstånd som läkarvetenskapen har definierat, och dess betydelse i den medicinska världen har skiftat genom århundradena. Cirka 2 miljarder människor lider av anemi, och i ett globalt perspektiv dominerar järnbristanemi och anemi sekundär till infektioner. I den rika delen av världen finns numera goda möjligheter att diagnostisera och behandla de flesta former av anemi, och intresset för och medvetenheten om nyttan med att behandla och följa upp anemi har ökat starkt under det senaste decenniet.
Definitioner och fysiologi
Anemi definieras av praktiska skäl som ett hemoglobinvärde (Hb) lägre än referensområdet (populationsmedelvärdet hos ”friska individer” minus 2 standardavvikelser, SD). Numera används det referensområde som definierats av världshälsoorganisationen (WHO), med anemigräns 120 g/L för (icke-gravida) kvinnor och 130 g/L för män. Det är dock viktigt att komma ihåg att en individs Hb-nivå är tämligen stabil genom livet och att en biologiskt mer korrekt definition skulle vara ”ett lägre Hb än individens optimala”. Om tidigare Hb-nivå är känd, är alltså ett lägre Hb att betrakta som anemi hos individen, även om sänkningen inte passerat WHO-gränsen. Detta synsätt har särskild betydelse för att tidigt upptäcka processer med progredierande anemi. Hb-nivån är vid hög ålder generellt lägre hos friska män.
Många sjukdomar kan orsaka anemi, särskilt malignitet och inflammatorisk sjukdom. Tidigare trodde man allmänt att anemin då var en oförarglig eller rent av nyttig anpassning till grundsjukdomen. Nya studier har tvärtom visat att anemi i sig medför försämringar i funktionstillstånd och livskvalitet. Anemi ska alltid betraktas som patologisk och utgör vid sekundär anemi ett tillstånd som den normala homeostasen inte har förutsättningar att korrigera, även om kompensationsmekanismer i viss mån lindrar effekterna av anemin. Symtomen vid anemi orsakas av den vävnadshypoxi som blir följden av en lägre syrebärande kapacitet.
Hb är ett koncentrationsmått, vilket innebär att det är beroende av förändringar i plasmavolymen. Intorkning ger därför ett högre mätvärde för Hb, och vid akut blödning sjunker inte Hb förrän volymsförlusten ersatts av vätskeinträde till blodbanan från vävnaderna eller vätska genom intravenös tillförsel.
Huvudsymtom vid anemi av alla slag är:
- trötthet
- nedsatt fysisk prestationsförmåga
- huvudvärk
- dyspné
- koncentrationssvårigheter
- nedstämdhet och andra mentala symtom.
Alla dessa huvudsymtom är orsakade av vävnadshypoxi (se faktaruta 1). Toleransen för anemi varierar kraftigt, beroende på individuella skillnader i de kompensatoriska mekanismernas effektivitet, bland annat förmågan att högerförskjuta syredissociationskurvan genom ökning av 2,3-bisfosfoglycerat (2,3-BPG) i erytrocyterna.
Om anemin utvecklas långsamt kan kompensatoriska mekanismer göra att symtomen förblir lindriga även vid låga Hb-nivåer. Ett sakta sjunkande Hb brukar också medföra en psykologisk anpassning till en lägre funktionsnivå, där individen undviker sådan ansträngning som ger symtom. Anemi är därför inte sällan ett accidentellt fynd. Anemi med Hb ned mot 30 g/L utan symtom kan förekomma hos unga, för övrigt friska patienter, som då kunnat anpassa sig till en mycket långsam anemiutveckling.
Toleransen för anemi är lägre vid högre ålder. En kompensatorisk takykardi i vila uppträder ofta vid Hb-nivåer under 100 g/L, medan svårare kardiovaskulära symtom är ovanliga vid Hb över 80 g/L. Det bör dock understrykas att den individuella variationen är stor och att vissa individer har tämligen uttalade symtom av trötthet även vid måttlig anemi.
- Trötthet
- Yrsel
- Dyspné
- Sömnstörningar
- Menstruationsrubbningar
- Huvudvärk
- Kraftlöshet
- Koncentrationssvårigheter
- Hjärtklappning
- Nedstämdhet
Vid järnbristanemi finns ibland vissa specifika symtom. Frekvensen av restless legs-syndrom (RLS) är ökad vid järnbrist och järnbristanemi
(1)och järnbehandling kan förbättra tillståndet
(2) (3) (4). Pica-beteende (av ordet för skata på latin) innebär en svårbemästrad lust att äta något speciellt, märkligt nog sällan något järninnehållande. Tidigare har man angivit epitelförändringar som munvinkelragader och glossit som järnbristspecifika men dessa förekommer också vid B12-brist.
Det har under lång tid pågått diskussioner om huruvida järnbrist utan anemi ger symtom. I den diskussionen glömmer man ofta bort att somliga av de patienter som har tomma järnförråd, men Hb inom referensområdet, kan ha sjunkit från sitt optimala till ett lägre Hb. På senare år har också flera studier visat att patienter (särskilt kvinnor) med tomma järnförråd på gruppnivå uppvisar mer trötthet och andra anemisymtom än jämförelsegrupper och att järnterapi förbättrar symtomen
(5) (6) (7) (8). Detta gäller särskilt RLS, som man har kunnat reducera i exempelvis blodgivarstudier med järnbrist utan anemi
(9). Det förefaller som om järnet har en specifik effekt oberoende av Hb, och flera studier har visat att järnbrist utan anemi kan påverka funktionsnivån
(10).
En rad viktiga studier har visat att behandling av järnbrist hos patienter med kronisk hjärtsvikt (CHF) leder till en betydande förbättring av hjärtfunktion och prestationsförmåga, oavsett om anemi föreligger eller inte
(11) (12).
Brist på vitamin B12 och/eller folat utan tydlig anemi är vanligare än brist på vitamin B12 och/eller folat med tydlig anemi.
B12-brist utan tydlig anemi eller benmärgspåverkan förekommer framför allt hos äldre, framför allt på grund av en ökad förekomst av atrofisk gastrit. Ofta uppstår neuropatier hos de äldre patienterna med B12-brist utan tydlig makrocytär anemi, inte minst vid samtidig folatsubstitution. En patient kan dock ha individuell anemi med Hb >130 g/L, och i sådana fall ger B12-behandling en signifikant ökning av Hb, varvid mean corpuscular volume (MCV) kan sjunka inom referensintervallet (se även avsnitt Symtom vid järnbrist utan anemi).
Alla vävnader med snabb cellomsättning, till exempel slemhinnor, kan ta skada vid B12-brist. Konsekvensen av sådana skador kan vara:
- Inflammation i munhåla och tunga, sprickor i munvinklarna.
- Skador på tunntarmsslemhinnan, vilket ger sänkt näringsupptag.
- Nedsatt spermieproduktion, vilket kan ge manlig sterilitet.
Anemi och slemhinneskador på grund av B12-brist blir alltid bättre av B12-behandling.
Vävnader med långsam cellomsättning kan också ta skada av B12-brist, vilket kan orsaka:
- benskörhet som ger ökad risk för benbrott, framför allt hos äldre (13)
- påverkan på nervsystemet med symtom från både perifera och centrala nervsystemet, se avsnitt Neuropatier på grund av B12- och/eller folatbrist samt avsnitt B12, folater, graviditet och amning.
Neuropatier kan bli irreversibla om man inte sätter in B12-behandling i tid, och behandling med folsyra >1 mg per dag kan förvärra neuropatier.