Sekundär anemi med eller utan funktionell järnbrist
Anemi på grund av annan sjukdom (sekundär anemi, ”anemia of chronic disease”, ACD) förekommer bland annat vid inflammatoriska sjukdomar, maligniteter, njursjukdom med mera. Anemin är oftast måttlig men benmärgssvaret otillräckligt. I många fall förekommer rubbad järnomsättning med funktionell järnbrist (FID).
Vanliga orsaker till sekundär anemi
Alla inflammatoriska sjukdomar inklusive infektioner kan ge anemi, ofta komplicerad av funktionell järnbrist. Anemi vid malignitet är oftast ACD, med eller utan funktionell järnbrist, men kan vid hematologiska maligniteter också bero på benmärgssvikt eller benmärgsinfiltration.
Njursviktsanemi har flera kända ingredienser, såsom ökad nedbrytning av erytrocyter, nedsatt svar på endogent Epo och inadekvat Epo-stegring vid anemi. Betydelsen av uremiska toxiner som hämmar benmärgen är omdiskuterad.
Av hormonrubbningarna är hypotyreos och testosteronbrist välkända orsaker. Testosteronbrist är oftast orsakad av testosteronsupprimerande behandling, exempelvis vid prostatacancer.
Beskrivning av ACD
Den klassiska beskrivningen av ACD är en måttligt uttalad normocytär anemi med dåligt benmärgssvar. Om funktionell järnbrist är en del av anemin, kan bilden i stället vara mikrocytär.
Vid inflammation sker viktiga förändringar i järnomsättningen. Den normala erytropoesen är beroende av att 25–30 mg järn dagligen transporteras från makrofagerna, där de nedbrutna erytrocyternas järn omhändertas, via plasman till målcellerna, erytroblasterna. Denna transport är beroende av kroppens enda kända ”exportör” av järn, ferroportin, som för järnet över cellmembranet till transferrinet i plasma.
Vid inflammation ger inflammatoriska cytokiner (främst IL−6) en uppreglering av järnproteinernas ”dirigent” hepcidin, och som en direkt följd nedregleras produktionen av ferroportin och dess nedbrytning ökar. Bristen på ferroportin försvårar exporten av järn från makrofagerna, vilket gör att transferrinmättnaden i plasma sjunker och att järnet ansamlas i makrofagerna.
Transferrinmättnaden (Tsat) är ett uttryck för den tillgängliga (funktionella) järnpoolen. När den är sänkt får erytroblasterna inte adekvata mängder järn, varvid hemoglobin (Hb)-produktionen minskar
(35). Detta gör Tsat till en viktig och mycket användbar laboratorieundersökning vid alla frågeställningar som berör patienters järnbalans, se även avsnitt Absolut järnbrist. Inadekvat transport av järn till erytropoesen (lågt Tsat) sänker på sikt mean corpuscular volume (MCV), och FID är ofta mikrocytär. Inflammatoriska tillstånd ger emellertid också en störning av mognadsprocessen, vilken åstadkommer en förlångsammad celldelning och hos en del av erytroblasterna makrocytos, vilket tenderar att ge ett normalt MCV hos många patienter med påvisad FID.
Incidensen av FID är ännu dåligt kartlagd, men från cancersjukvården har rapporterats att 40–50 % av patienterna med solida tumörer och anemi har FID
(36). All inflammatorisk sjukdom kan vålla FID, och kronisk inflammatorisk tarmsjukdom kan dessutom ännu oftare orsaka vanlig blödningsanemi.
Sammanfattningsvis är sekundär anemi (ACD) en övergripande term. Hos vissa patienter kan ACD förvärras av ett inslag av funktionell järnbrist (FID).
Mekanismen vid funktionell järnbrist
Vid inflammatoriska tillstånd är järnmetabolismen rubbad genom uppregleringen av hepcidin, som åstadkommer en ”inlåsning” av järn från nedbrutna erytrocyter i makrofagerna.
Mekanismen som leder fram till funktionell järnbrist kan beskrivas i följande steg:
Steg 1: Inflammatoriska cytokiner stimulerar levern att öka produktionen av hepcidin.
Steg 2: Hepcidinökningen hämmar produktionen och ökar nedbrytningen av ferroportin.
Steg 3: Eftersom ferroportin är den enda substans som exporterar järn ur cellen uppstår en intracellulär ”inlåsning” av järnet.
Steg 4: I plasma sjunker då transferrinmättnaden (Tsat).
Steg 5: Mindre mängd järn transporteras via plasma till benmärgen.
Steg 6: Slutresultatet kallas funktionell järnbrist (FID).