Järnbristanemi vid menstruationer, graviditet samt efter förlossning
Kvinnor kan liksom män ha järnbrist på grund av exempelvis tarmblödning, men den helt dominerande genesen är betingad av reproduktionen, såsom stora menstruationsblödningar, ökat järnbehov under graviditet och blodförlust vid förlossning.
Anemi hos menstruerande kvinnor
Negativ järnbalans uppstår hos menstruerande kvinnor vid stora menstruationsblödningar
(17). Ett underskott kan också uppstå hos en kvinna med tämligen ordinära blödningsmängder om hon samtidigt befinner sig i den nedre delen av normalfördelningen beträffande absorptionsförmåga. Det bör också framhållas, att kvinnor kan anse stora menstruationsvolymer som normala eftersom de oftast bara kan referera till sig själva. En noggrann menstruationsanamnes är därför nödvändig för att få en uppfattning om blödningens storlek.
Anemi under graviditet
Under graviditet har kvinnan ett extra behov av järn, som uppskattningsvis är cirka 1 000 mg. Absorptionen ökar visserligen när järnförråden minskar men nettoresultatet är klart negativt, och bara kvinnor med goda järnförråd kan räkna med att inte tömma ut dessa under en graviditet. För mer information se avsnitt Anemi i kapitel Sjukdomar och läkemedel under graviditet och amning.
Järnbehandling under graviditeten
Målsättningen vid graviditet är i första hand att undvika anemi med ett hemoglobinvärde (Hb) < 100–105 g/L eftersom negativa effekter påvisats både hos mor och foster vid dessa nivåer
(18). Anemi före förlossning är också den viktigaste prognostiska faktorn för uttalad anemi efter förlossningen. Däremot är det inte på ett övertygande sätt visat att generell järnsubstitution till alla gravida reducerar komplikationer. Därför är individualiserad handläggning nödvändig. Detta förutsätter screening med S-ferritin i början av graviditeten för att uppskatta järnförrådens storlek.
I Sverige saknas tyvärr nationella rekommendationer för järnsubstitution och anemi, men Dansk Forening for Obstetrik og Gynekologi har välavvägda och evidensbaserade riktlinjer
(19). Vanligen rekommenderas nu, i lokala rekommendationer i Sverige, mätning av S-ferritin vid första besöket på mödravårdscentralen (MVC) och järnsubstitution vid värden < 60 μg/L. Denna gräns har svagt stöd i litteraturen och är enligt författarnas mening för lågt satt.
Om S-ferritin vid första MVC-kontrollen är lägre än rekommenderat bör järnsubstitution i dosen 100 mg peroralt dagligen ges från andra trimestern, när risken för illamående minskat. Kontroll av S-ferritin bör göras vid följande MVC-besök och sjunker värdet bör dosen ökas. Om kvinnan inte kan ta ordinerad dos på grund av biverkningar kan man överväga intravenös järntillförsel. Under första och andra trimestern behandlar man måttlig järnbristanemi (Hb 90–110 g/L) med peroralt järn i dosen 100 mg gånger 2.
Vid intolerans eller om Hb inte stiger inom två veckor kan man i stället överväga intravenös järntillförsel med iakttagande av de försiktighetsåtgärder som anges i produktresumén. Observera att den godkända indikationen för de parenterala järnpreparaten inte omfattar behandling under första trimestern. Rekommendationen vid järnbristanemi med Hb < 90 g/L är intravenöst järn, liksom vid all anemi i tredje trimestern då man inte kan förvänta sig att peroral behandling hinner restituera Hb och järnförråd före partus
(20) (21) (22).
Anemi efter förlossning
Anemi efter förlossning är vanligt även om tillförlitliga incidenssiffror saknas. Kvinnor som har tomma järnförråd eller järnbristanemi före förlossningen har ett klart behov av järnsubstitution, särskilt om de får en signifikant förlossningsblödning. Innan man skriver ut en sådan patient från förlossningsavdelning bör läkare utvärdera järnsituationen.
Vid uttalad post partum-anemi med allmänpåverkan ges blodtransfusion följd av intravenöst järn. Transfusionsmängden bör med fördel begränsas för att inte släcka ut den naturliga erytropoetiska driven. S-Epo sjunker nämligen som en följd av transfusion till normalt Hb, och när Hb sedan sjunker på grund av de transfunderade erytrocyternas sönderfall blir utnyttjandet av det tillgängliga järnet suboptimalt. Målsättningen med transfusion bör således inte vara normalisering av Hb. Observera att man bör ge intravenöst järn även till patienter som fått transfusion eftersom järnet i de transfunderade röda blodkropparna inte är omedelbart tillgängligt och mängden inte är större än cirka 225 mg/röda blodkroppar (RBC)-koncentrat.
Vid måttlig järnbristanemi post partum kan man överväga att ge intravenöst järn som förstahandsval eftersom det är påvisat att Hb-ökningen då sker snabbare än med peroralt järn i denna situation
(23) (24) (25).
Korrigering av post partum-anemi är av stor betydelse eftersom det visats att sådan anemi kan medföra depression och anknytningssvårigheter. Vid järnbristanemi och samtidig post partum-depression har järnbehandling visats ge en signifikant effekt på depressionen
(26) (27). Det mänskliga argumentet att det borde vara självklart att ge en nybliven mor optimala förutsättningar för att ta hand om sitt barn och njuta av den första tiden med barnet har också stor tyngd.