Behandling av järnbrist­anemi

Översikt

Standardbehandlingen vid järnbristanemi är järn peroralt som ferrosulfat eller ferroglycinsulfat i en dos motsvarande 100 mg Fe²⁺ 2 gånger‍/‍dag (se faktaruta 2). En högre initialdos skulle egentligen vara önskvärd eftersom absorptionen är högst när järnbristen är som mest uttalad, men risken för gastrointestinala biverkningar talar för en måttlig dos.

Partiell intolerans för peroralt järn är vanlig, och därför är det viktigt att undvika biverkningar som medför att patienten får aversion mot behandlingen. Man ska därför tala med patienten om biverkningar, hur man undviker dem och vad man ska göra om de uppträder. Man kan be patienten att till en början ta järntabletterna efter maten, trots att absorptionen är högst på fastande mage. Om inga obehag uppträder, kan patienten pröva att gradvis övergå till att ta tabletterna någon timme före måltid.

Behandlande läkare bör instruera patienten att genast ta kontakt om biverkningar hindrar från att ta ordinerad dos. Gastrointestinala biverkningar av järn brukar inte ge med sig under fortsatt behandling med oförändrad dos. Ofta minskar patienten på eget bevåg dosen till en nivå som de tolererar och risken är då stor att dosen blir otillräcklig. Intravenös behandling är då ett alternativ.

Vid all behandling av järnbristanemi bör effekten kontrolleras varannan vecka tills Hb-värdet planat ut på en normal nivå. Om Hb‍-‍värdet inte har stigit efter 2 veckors behandling vid en okomplicerad anemi hos en patient med förmodad normal benmärgsfunktion, bör man undersöka om patienten kunnat ta den ordinerade dosen. Om så är fallet, bör diagnosen ifrågasättas liksom möjligheten av en pågående blödning. Om benmärgsfunktionen är normal och inga hämmande tillstånd bromsar, bör Hb‍-‍ökningen uppgå till 7‍‍–‍10 g‍/‍L och vecka vid järnbehandling.

Järnbehandlingen bör fortsätta cirka 1 månad efter att Hb‍‍-‍‍nivån planat ut för att tillförsäkra patienten ett visst järnförråd. Detta gäller tillfällig järnbristanemi där orsaken till järnbristen är åtgärdad. Vid kroniska järnförluster eller otillräckligt intag bör fortsatt monitorering ske.

Kronisk negativ järnbalans

Helt annorlunda är situationen vid kroniskt negativ järnbalans, som utgör majoriteten av all järnbristanemi i Sverige. Det gäller menstruationsbetingad järnbrist, som ju är ett kroniskt tillstånd fram till menopaus 

. Menstruationsblödningar kan reduceras med hjälp av fibrinolyshämmare (tranexamsyra), eller med hormonbehandling (p‍‍-‍‍piller eller hormonspiral). Om järnbalansen fortfarande är negativ efter sådana åtgärder, bör patienten ha en kontinuerlig uppföljning för monitorering av järnsubstitutionen tills menopaus inträder.

Efter överenskommelse med patienten om substitutionens utformning bör blodstatus och S‍‍-‍‍ferritin kontrolleras regelbundet för styrning av järndosen och förnyelse av recept. Blodkontroll var 3:e till 6:e månad med besked, till exempel brevsvar, om provresultat och ordination, är lämpligt i de flesta fall. På detta sätt skapas stabilitet och trygghet för att kvinnan alltid har adekvata järnförråd, och recidiv i anemi kan helt undvikas. Att behandla en menstruationsorsakad järnbristanemi med tillfällig järnsubstitution utan långsiktig uppföljning och monitorering är givetvis inadekvat.

Diskutera substitutionens utformning med patienten. Vissa kvinnor, som har god tolerans för peroralt järn, föredrar att ta exempelvis 100 mg Fe²⁺ 2 gånger‍/‍dag under veckan efter menstruationen då absorptionen är något högre, andra föredrar att ta en tablett dagligen kontinuerligt. Vid bristande tolerans för tabletter kan parenteralt järn ofta ges med långa intervall, styrt av ferritinnivåerna som inte bör få närma sig bristvärden.

Patienter med Mb Osler har ofta kroniska tarmblödningar, och somliga kräver stora mängder järn för att hålla ett acceptabelt Hb. Peroral järnbehandling är sällan tillräcklig. Principerna för deras parenterala järnbehandling är desamma som för patienter med menstruationsorsakad kronisk järnbrist.

Parenteral järn­behandling

Om den dos som patienten tolererar är för låg för ett fullgott resultat av behandling med peroralt järn, kan parenteralt järn väljas 

. Rädslan för anafylaxi, som uppstod på de gamla högmolekylära dextran-järnpreparatens tid, hämmar fortfarande en adekvat användning av parenteralt järn.

Den europeiska läkemedels­myndigheten (EMA)s vetenskapliga kommitté CHMP (Committee for Medicinal Products for Human use) slutförde sommaren 2013 en  granskning av intravenösa järnpreparat som används för att behandla järnbrist och anemi, och kom då fram till att nyttan med dessa läkemedel är större än dess risker förutsatt att lämpliga åtgärder vidtas för att minska risken för allergiska reaktioner. Rekommendationerna för användningen av intravenösa järnpreparat är desamma som för alla typer av injektioner, och inget hinder finns därmed för att ge intravenöst järn i primärvården.

De läkemedel för intravenös järnbehandling som för närvarande är registrerade i Sverige har alla låg biverkningsfrekvens och hög andel biologiskt tillgängligt järn. Val av läkemedel sker i första hand efter önskad dos per behandlingstillfälle vägt mot kostnad.

Om patienten behöver regelbunden parenteral järnbehandling för ett tillstånd som ändå innebär regelbundna besök, exempelvis dialyskrävande njursvikt, kan med fördel ett billigare läkemedel användas, även om det bara kan ges i dos upp till 200 mg per infusionstillfälle. De nyare läkemedlen, som patienterna kan få i doser upp till cirka 1000 mg, (järn (III) derisomaltos upp till 20 mg/kg kroppsvikt) betingar ett högre läkemedelspris men kan ändå vara kostnadseffektiva genom att det går att göra intervallet mellan doserna längre, vilket minskar antalet vårdbesök.