Hemolytisk anemi

Översikt

Erytrocytdefekter

• Membransjukdomar: sfärocytos, elliptocytos

• Hemoglobinopati: thalassemi, sickelcellanemi

• Enzymdefekter: glukos‍-‍6-fosfatdehydrogenas­brist (G6PD), pyruvatkinasbrist

Extraerytrocytära orsaker

• Immunhemolytisk anemi (postinfektiös, autoimmun)

• Mikroangiopatisk hemolys, till exempel disseminerad intravasal koagulation (DIC) och trombotisk trombocytopen purpura, hemolytiskt uremiskt syndrom (TTP/HUS)

• Mekanisk hemolys

Benmärgshemolys

• Megaloblastanemi vid:
  • B₁₂- och/eller folatbrist
  • myelodsyplastiska syndrom

Utredning av misstänkt hemolys

Se faktaruta 10. Anemi med förhöjda retikulocyter visar att både homeostatiska signaler och alla delar i erytrocytbildningen fungerar normalt, det vill säga att den hypoxiska stimuleringen resulterar i en ökad nybildning av röda blodkroppar. En frisk benmärg kan öka erytrocytproduktionen cirka 8 gånger, och vid retikulocytos kan man avfärda bristtillstånd, benmärgssvikt och benmärgshämning som anemiorsak. Retikulocytosen kan dock utebli vid samtidig hemolys och benmärgshämning (till exempel benmärgsinfiltration, infektion med parvovirus B‍-‍19, grav järn- eller B_12‍-‍brist).

Det går att bekräfta misstänkt hemolys genom ett sänkt eller inte påvisbart S‍-‍haptoglobin. Laktatdehydrogenas i serum (S‍‍-‍‍LD) stiger och är ett bra mått på hemolysens intensitet. Bilirubin i serum (S‍-‍bilirubin), framför allt okonjugerat, stiger. Megaloblastisk anemi på grund av till exempel B_12‍-‍brist ger också förhöjt LD på grund av benmärgshemolys.

Om hemolysmisstanken är bekräftad ska man remittera patienten till specialist för fortsatt utredning varvid direkt antikroppstest (DAT) utförs för att utröna om hemolysen är autoimmun. Om DAT‍-‍testet är positivt anger också laboratoriet antikropparnas temperaturoptimum (”varm” eller ”kall”). Är DAT däremot negativt, gör laboratoriet ett blodutstryk för att leta efter fragmentocyter eller schistocyter, vilket kan indikera mikroangiopatisk hemolytisk anemi (MAHA). Detta är ett allvarligt tillstånd, och kan vara ett av flera tecken på trombotisk trombocytopen purpura (TTP).

Symtom på TTP är bland annat feber, påverkan på centrala nervsystemet (CNS) och njursvikt. Prognosen är dålig om man inte direkt startar behandling med färskfrusen plasma/plasmabyte. Genesen till TTP är mångfacetterad 

(72)

. Hemolys kombinerad med trombocytopeni skall skyndsamt utredas av hematolog.

Sänkt S‍-‍Haptoglobin

• Sänkt S‍-‍Haptoglobin bekräftar hemolys, normalt S‍-‍Haptoglobin utesluter hemolys med hög specificitet.

Ökning av konjugerat bilirubin

• Om ökningen av konjugerat bilirubin är över 100 µmol/L beror tillståndet dock sällan enbart på hemolys.

Ökning av laktat­dehydrogenas (S‍-‍LD)

• Ökningen av S‍-‍LD är ett bra mått på graden av hemolys. S‍-‍LD är därför lämpligt för monitorering av hemolysen.

DAT

• Positivt DAT (Coomb´s direkta test) visar autoimmun genes.

Fritt hemoglobin i plasma (P‍-‍Hb)

• P-Hb förekommer vid uttalad intravasal hemolys.

Hemoglobinuri

• Hemoglobinuri förekommer vid uttalad hemolys, ibland komplicerad av njursvikt.

Mikroskopi av färgat blodutstryk

• Mikroskopi av färgat blodutstryk bör alltid göras, och akut vid samtidig trombocytopeni. Bedömning av erytrocytmorfologi är viktig, särskilt för att finna fragmentocyter vilket är förenligt med mikroangiopatisk hemolys (ett akut och farligt tillstånd).

Medfödda hemolytiska anemier

Bärare (heterozygoter) för thalassemi har en uttalad mikrocytär anemi samt ökade retikulocyter på grund av en låggradig hemolys, och bör som alla patienter med kronisk hemolys ges folsyresubstitution per oralt 1 mg/dag. Vid samtidig järnbrist uteblir retikulocytökningen och diagnostiken av thalassemin försvåras avsevärt.

Heterozygoter för sickel-cellanemi (HbS) är oftast symtomfria men de kan under vissa betingelser bli drabbade av sickling med åtföljande akuta och farliga komplikationer.

På sidan Hemolytiska anemier hos barn, avsnitt Erytrocytär orsak till hemolys finns information om medfödda hemolytiska anemier, till exempel vid hereditär sfärocytos, sickelcellanemi och brist på enzymet glukos‍-‍6‍-‍fosfat-dehydrogenas i erytrocyterna (G6PD).

Förvärvade hemolytiska anemier

Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA)

Om AIHA är ”varm” sker det en destruktion av antikroppsbeklädda erytrocyter av mjältens makrofager. Antikropparna är oftast av IgG‍‍-‍‍natur och har temperaturoptimum på cirka 37 °C.

Typiskt för sjukdomen är dess skovvisa förlopp. Intensiteten i processen varierar kraftigt från en lindrig, tämligen asymtomatisk hemolys till ett stormande förlopp med mycket snabba och livshotande Hb‍-‍fall. Om hemolysen är mycket uttalad kan fritt hemoglobin uppmätas i urinen, och i vissa fall förekommer njurfunktionsnedsättning.

Om AIHA är ”kall” är temperaturoptimum för hemolysen ≤  32 °C, vilket innebär att antikroppar fäster vid erytrocyterna i perifera kärl med lägre temperatur, där en komplementmedierad intravasal hemolys sker som oftast är tämligen låggradig. Akrocyanos och Raynauds fenomen är vanliga.

I många fall har patienten redan en diagnostiserad sjukdom som är en rimlig orsak till sekundär AIHA, exempelvis lymfatisk leukemi/lymfom eller autoimmun sjukdom, men om det saknas rimlig orsak till sekundär AIHA måste man utreda patienten för att spåra en bakomliggande behandlingsbar sjukdom.

Behandling av autoimmun hemolytisk anemi

Om AIHA är ”varm” är hemolysen extravaskulär, framför allt i mjälten. Behandlingen är prednisolon 1‍‍–‍2 mg/kg kroppsvikt per dag, till exempel Solu‍-‍Medrol 100‍–‍150 mg gånger 1 eller Betapred 12‍–‍16 mg gånger 1, som regel svar efter 5‍–‍7 dagar. Därefter går man över till peroralt kortison och långsam nedtrappning. Behandlingen blir oftast långvarig. Om hemolysen är uttalad kan man primärt överväga tillägg av CD20‍-‍antikroppen rituximab 

(73)

, som har effekt efter ett par veckor. I behandlingsrefraktära fall prövar man ibland högdos gammaglobulin, som dock oftast har en kortvarig effekt, eller splenektomi.

Transfusioner kan vara brådskande och livräddande vid snabbt Hb‍-‍fall. Positivt korstest får inte utgöra hinder vid ett akut transfusionsbehov. Det positiva korstestet är ett ”provrörsfenomen” som uppträder vid de allra flesta immunhemolytiska anemier men som inte har klinisk relevans. Samråd med blodcentral bör alltid ske, biologiskt förprov kan bli aktuellt. Om ”kall” hemolys inte är utesluten ger man blodet i värmare.

Steroider och splenektomi har sällan effekt vid ”kall” AIHA. Ibland prövar man cytostatika och monoklonala antikroppar mot lymfocyter, exempelvis rituximab. För att undvika brist vid långvarig AIHA bör man ge folsyresubstitution 1 mg‍/‍dag per os. 

Mekanisk hemolys

Klaffproteser i hjärtat kan ge intravasal mekanisk destruktion av erytrocyter, vilket kan leda till anemi. Substitution med folsyra enligt stycket ovan är nödvändig vid mekanisk hemolys som vid all kronisk hemolys.

Tillfällig mekanisk hemolys kan uppträda vid långdistanslöpning 

(74)

 eller vid intensivt trumspel med handflatorna 

(75)

 men utgör sällan ett kliniskt problem.