Uppföljning av patienter behandlade med B12
Om patienten har irreversibel magtarmstörning behövs ett livslångt peroralt (receptfritt) underhåll med B12-tabletter 1 mg/dag. Kontroller av hemoglobinvärde (Hb), mean corpuscular volume (MCV), järnstatus och P-homocystein (P-HCy) sker årligen. Om patienten har en välbehandlad celiaki med negativa transglutaminas-antikroppar (TgAk) kan utsättning av B12 ske efter 1 år.
Underhållsbehandling med vitamin B12
Underhållsbehandling med vitamin B12 sker i första hand peroralt med cyanokobalamin i tablettform, 1 mg gånger 1, se faktaruta 8 på sidan Behandling av brist på B12 och folat. Injektionsbehandling är indicerad vid bestående neuropati eller utebliven hematologisk effekt.
Underhållsbehandlingen blir oftast livslång, framför allt om den nedsatta B12-malabsorptionen (till exempel vid atrofisk gastrit, kirurgisk resektion) är irreversibel.
Årskontroller inkluderar:
- Hb
- MCV
- järnvärdet (S-Fe)
- transferrinmättnad (Tsat)
- S-ferritin
- P-HCy
- vikt.
Ett P-HCy under ovan beskrivna beslutsgränser utesluter i praktiken brist på B12, folsyra och B6
(40).
Övergång från parenteral till peroral B12-behandling
Eftersom parenteralt B12 inte längre ingår i Läkemedelsförmånen kan det bli aktualiserat med en övergång från parenteral till peroral B12-behandling. Om orsaken till den parenterala behandlingen är uttalade förändringar i magtarmkanalen kan behandlingen eventuellt fortsätta med läkemedelsrekvisition från behandlande enhet. Övergång till peroral underhållsbehandling kan göras på försök. Negativ B12-balans hos dessa patienter går tidigast att konstatera med S-holo-TC och senare med P-HCy. Kontroll görs lämpligen var sjätte månad under 1–2 år. P-B12 har även här mycket begränsat värde.
När bör man göra kontrollgastroskopi?
Den viktigaste riskfaktorn för cancer i magsäcken är kronisk atrofisk gastrit och alltså inte ålder. I länder med hög prevalens av magsäckscancer, till exempel Japan och Korea, gör man ofta årlig kontrollgastroskopi
(63). Incidensen av magsäckscancer har efter millennieskiftet sjunkit i flera länder inklusive Sverige. Sverige saknar ett nationellt uppföljningsprogram för personer som har atrofisk gastrit. Efter fynd av dysplasier vid primär utredning av brist på B12, folat eller järn planerar man i samråd med gastroenterolog in kontrollgastroskopier. Fynd av dysplasier bör också medföra att man väger in ytterligare individuella riskfaktorer för magsäckscancer, till exempel hereditet, oförklarad järnbrist, infektion med eller exposition för Helicobacter Pylori (HP)
(63).
Alarmsymtom på magsäckscancer är:
- järnbristanemi (med undantag av kvinnor i fertil ålder med känd järnbrist)
- stor viktnedgång
- oförklarade kräkningar
- nytillkommen tidig mättnadskänsla.
Skyndsam utredning av dessa alarmsymtom är lämplig med gastroskopi enligt nationellt vårdprogram
(64).
När kan man sätta ut vitamin B12?
Vid välbehandlad celiaki med negativa transglutaminas-antikroppar kan man sätta ut B12 efter 1 år. Om patienten har en påbörjad behandling med vitamin B12 utan adekvat diagnostik kan det vara aktuellt att ifrågasätta brist-diagnosen. Då kan man kontrollera S-Gastrin och S-pepsinogen (atrofisk gastrit läker aldrig ut) samt transglutaminas-antikroppar. Det går bra att pröva utsättning av B12-behandlingen, men då bör man fortsätta med årskontroller av S-holo-TC och P-HCy.