Orsaker till B₁₂- och folatbrist

Kronisk atrofisk gastrit, orsakad av Helicobacter pylori (HP) och/eller nedärvd autoimmunitet, utvecklas långsamt under flera år. Först upphör produktionen av saltsyra, och redan på detta stadium minskar upptaget av B₁₂ från födan. Därefter minskar produktionen av pepsin, varvid serumnivån av dess förstadium (S‍-‍pepsinogen) sjunker. Kronisk och atrofisk gastrit ger brist på både järn och B₁₂ (se avsnitt Kronisk atrofisk gastrit) 

(31)

.

Prevalensen kronisk och atrofisk gastrit har minskat genom åren 

(30) (43)

. En infektion med HP försämrar tillståndet vid autoimmun atrofisk gastrit och kan leda till B_12‍‍-‍‍brist redan i tonåren. Den autoimmuna gastriten drabbar corpus och fundus i magsäcken medan antrum kan förbli intakt. Då stiger S‍‍-‍‍gastrin avsevärt, vilket även sker vid behandling med syrahämmare av en patient med normal antrumslemhinna. Atrofi i corpus leder också till nedsatt produktion av pepsin, vilket kan visas genom ett lågt S‍‍-‍‍pepsinogen, och i slutstadiet upphör produktionen av intrinsic factor (IF).

Infektion med HP leder i sig oftast till en pangastrit, där S‍-‍gastrin inte stiger. Kronisk atrofisk gastrit orsakad av HP kan också ge järnbrist 

(31)

. Kronisk atrofisk gastrit oavsett orsak innebär en ökad risk för cancer och lymfom i magsäcken, och kan därmed orsaka järnbrist både på grund av malabsorption och blödning.

Vid achlorhydri kan det växa bakterier i magsäcken, vilka kan konkurrera om det B₁₂ som kommer med födan.

De senaste decennierna har kunskaperna om kronisk atrofisk gastrit, orsakad av HP eller autoimmunitet ökat markant. Kronisk autoimmun atrofisk gastrit har stor klinisk betydelse före slutstadiet ”perniciös” anemi. Den kan vara del i en ärftlig autoimmun sjuklighet med ökad risk för 

(31) (44)

:

• typ-1-diabetes
• thyreoidea-sjukdom
• Addison
• vitiligo.

Man kan överväga bestämning av S‍-‍Gastrin och S‍-‍pepsinogen hos nära släktingar till en patient med B_12‍-‍brist, samt hos patienter med de övriga autoimmuna tillstånden 

(45)

. Därmed kan man starta ytterligare utredning och eventuell behandling innan neuropatier eller megaloblastisk anemi hinner utvecklas. 

Perniciös anemi – ett historiskt begrepp

Slutstadiet av kronisk autoimmun atrofisk gastrit kallas ibland perniciös anemi. Bildningen av saltsyra, pepsin och IF har då upphört helt, vilket gör att mag-tarmkanalen inte kan resorbera B₁₂ från födan. Sjukdomen beskrevs redan på 1800‍-‍talet och var då en till 100 % dödande (perniciös) anemi (PA). PA blir vanligare med stigande ålder, men den kan starta redan före 20‍-‍årsåldern.

Resektion av magsäcken

Resektion av magsäcken var tidigare en vanlig behandling av magsår. Denna åtgärd resulterade i achlorhydri och atrofi av resterande magslemhinna, vilket kunde orsaka brist på både B₁₂ och järn. Operation mot fetma med så kallad gastric bypass kan också ge B_12‍-‍brist. Alla patienter som på dessa sätt opererat magsäcken ska ha förebyggande behandling med B_12‍-‍tabletter i underhållsdos enligt faktaruta 8 på sidan Behandling av brist på B₁₂ och folat.

Celiaki är ett autoimmunt tillstånd där gluten i födan leder till en inflammation av tunntarmsslemhinnan och villusatrofi. Sjukdomen förekommer hos 1 % av västvärldens befolkning 

(46)

, men de flesta vet inte att de har den. Bland skolungdomar är prevalensen 3 %, varav 2/3 är odiagnostiserade 

(47)

. Diagnosen ställs med biopsi eller serologiskt. Auto‍-‍antikroppar mot transglutaminas är av IgA‍-‍typ, och polyklonalt IgA analyseras alltid samtidigt. De individer som har nivåer av antikroppar som överstiger 10 gånger övre referensvärdet för antikroppar får diagnosen celiaki 

(47)

.

Celiaki kan ge brist på både järn, B₁₂ och folat, och medför viss risk för T‍-‍cellslymfom (EATL) 

(48)

. Framgångsrik dietbehandling normaliserar transglutaminas-antikropparna, och då kan man efter ett år sätta ut behandlingen med vitamin B₁₂.

Nedsatt upptag av både B₁₂, folat och järn förekommer också vid malabsorption på grund av inflammatorisk tarmsjukdom. Resektion av framför allt den nedersta delen av tunntarmen leder också till sådana brister. B₁₂ ingår i ett enterohepatiskt kretslopp mellan lever/galla och distala tunntarmen, och om den inte är intakt försämras B_12‍‍-‍‍status ytterligare.

Infektion med bred bandmask (fisk-binnikemask, Diphyllobotrium latum) kan ibland ge svår B_12‍-‍brist med megaloblastisk anemi genom konkurrens om B₁₂ i tarmen. Man kan infekteras genom att äta rå eller halvrå infekterad fisk (eller fiskrom).

Imerslund-Gräsbecks syndrom 

(49)

 är ett ovanligt autosomalt recessivt ärftligt tillstånd med selektiv B_12‍-‍malabsorption och proteinuri. Tillståndet kan leda till megaloblastisk anemi redan hos barn och unga vuxna och parenteral behandling med B₁₂ är nödvändig.

Långvarig behandling med syrahämmare ger på grund av nedsatt produktion av saltsyra sänkt upptag av B₁₂ 

(50)

. Tablettbehandling av diabetes typ 2 med biguanider, till exempel metformin, ger viss hämning av B_12‍-‍upptaget från tarmen 

(51)

. Dessa läkemedel ger i sig sällan uttalad B_12‍-‍brist men kan förvärra en brist av andra orsaker.

Lustgas, N₂O, inaktiverar B₁₂ vilket medför en irreversibel hämning av metioninsyntetas, ett nyckelenzym i DNA- och myelinsyntesen (se figur 3 på sidan Anemier vid brist på vitaminer). Detta kan ge allvarliga symtom vid upprepad exponering och/eller låga B_12‍–‍nivåer 

(52)

. Se uppdateringar i Läkartidningen 

(42) (53) (54) (55)

. Observera att lustgas även inaktiverar det B₁₂ som en läkemedelsbehandling med B₁₂ tillför. För att avbryta utvecklingen av organskador måste således exponeringen av lustgas upphöra. Från och med den 1 juli 2025 är försäljning av lustgas som berusningsmedel förbjuden 

(56)

.

Lustgasmissbruk kan ge:

• akut hypoxi
• låga B₁₂-nivåer
• megaloblastisk anemi
• både perifera och centrala nervskador (till och med bestående skador) inklusive psykos.

Lustgasnarkos utan tidigare exposition till patienter med låga B_12‍-‍nivåer kan ge både neuropatier och megaloblastisk anemi 

(57)

. Man anser att lustgasbehandling i samband med förlossning är kontraindicerad vid B_12‍-‍brist och/eller om den gravida kvinnan nyligen blivit exponerad för lustgas.

Bristande folatinnehåll i kosten är en kanske underskattad orsak till dåligt folatstatus, se faktaruta 6. Riskgrupper för malnutrition är alkoholister och patienter med psykisk sjukdom/demens.

Folatantagonister, till exempel metotrexat, förekommer i olika doseringar för behandling av cancer och inflammatoriska sjukdomar. I samband med sådan behandling använder man folsyra för att begränsa hämningen av folat enligt aktuella rutiner. Se faktaruta 6.

Mutation i 5‍-‍MTHFR-genen (monozygoti för MTHFR 677 C‍→‍T, se figur 3 på sidan Anemier vid brist på vitaminer) förekommer hos cirka 12 % av befolkningen. Den leder till mer eller mindre uttalad intracellulär folatbrist med ökning av mängden plasmahomo­cystein (P‍-‍HCy) 

(58)

. För att normalisera P‍-‍HCy‍-‍värdet får patienten en kontinuerlig underhållsbehandling med folsyra. Se även avsnitt B₁₂, folater, graviditet och amning.