Behandling av brist på B12 och folat
Brist på B12 och folat behandlar man dels med remissionsbehandling, dels med underhållsbehandling.
Översikt
Behandling av brist på B12a
Remissionsbehandling:
-
Cyanokobalamin 1 mg peroralt 2 gånger 2 dagligen i 1 månad eller
hydroxokobalamin 1 mg, intramuskulär eller subkutan injektion varje dag eller varannan dag i 7–14 dagar. Vid svår brist (grav anemi och/eller neuropatier eller lustgasexposition) ges 1 mg intramuskulär injektion två gånger per dag i 3–5 dagar. - Om S-ferritin < 100 µg/L före behandling, överväg tillägg av (i första hand) parenteralt järn.
Underhållsbehandling:
-
Cyanokobalamin 1 mg peroralt dagligen eller injektion av hydroxokobalamin 1 mg med 1–3 månaders intervall, särskilt vid bestående neuropatier.
Behandling av brist på folatb
Remissionsbehandling:
-
Folsyra 1 mg, 2 tabletter 2–3 gånger/dag i cirka 2 veckor.
Underhållsbehandling:
-
Folsyra 1 mg, 1 tablett 1 gång dagligen.
a Vid svåra akuta fall med fastställd eller misstänkt neuropati bör initialt intensiv parenteral behandling ges intramuskulärt eller subkutant (se produktresumé). Vid uttalad anemi bör S-ferritin mätas för att bestämma järnförrådens storlek, eftersom järnbrist kan uppstå när hemoglobin (Hb)-nivån korrigeras. Järnsubstitution tillråds om S-ferritin är < 100 μg/L vid terapistart.
b B12-brist måste uteslutas innan folsyrabehandling inleds eftersom en B12-brist kan maskeras och därav beroende neurologiska symtom progrediera.
Remissionsbehandling av B12-brist
Man börjar med vitamin B12 peroralt i hög dos (1 mg 2 gånger 2). Peroral behandling i hög dos ger ett B12-upptag på cirka 1 % genom resorption som inte är beroende av intrinsic factor (IF). Peroral remissionsbehandling i rekommenderad dos motsvarar cirka 800 dagsbehov.
I Sverige har man praktiserat peroral behandling av B12-brist sedan 1960-talet
(59), och även senare studier har visat att behandlingen fungerar bra
(60). Det finns tre läkemedel med cyanokobalamin-tabletter 1 mg och alla dessa är receptfria.
Om effekten vid peroral behandling uteblir får patienten i stället intramuskulär injektion med hydroxokobalamin 1 mg var eller varannan dag i 10–14 dagar. Om det föreligger grav brist, neuropatier eller omfattande förändringar i tunntarmen kan man också överväga injektionsbehandling. Det finns dock bara ett läkemedel för B12-injektion, och det ingår inte längre i läkemedelsförmånen.
Diagnosen B12-brist bekräftas dels genom hematologiskt svar på behandling, se faktaruta 5 på sidan Anemi vid B12- och/eller folatbrist, dels genom förbättrad funktion i slemhinnor och nervsystem. Vid S-ferritin < 100 µg/L rekommenderas att komplettera med i första hand parenteral järnbehandling samtidigt som man startar B12-behandlingen.
B12-brist ger ofta ett högre P-folat även om intracellulärt folat minskar (se figur 3 på sidan Anemier vid brist på vitaminer och faktaruta 4 på sidan Anemi vid B12- och/eller folatbrist). Observera att det är olämpligt att ge stora doser folsyra vid ofullständigt behandlad B12-brist. En sådan behandling skulle visserligen förbättra den eventuella makrocytära anemin men behandlingen kan försämra neuropatier och de kan bli bestående
(61). Övre gränsen för ”säker” dos folsyra är 1 mg/dag
(62).
Om P-folat efter en månads B12-behandling är < 10 nmol/L behandlar man med folsyra enligt faktaruta 8. Dessutom bör man definiera orsaken till folatbristen.
Vid grav makrocytär anemi och allmänpåverkad patient övervägs, efter initial provtagning enligt Laboratorieutredningens första steg på sidan Utredning, blodtransfusion och B12-injektioner.
Hb ska öka 7–10 g/L/vecka efter inledd behandling. Man följer Hb varannan vecka tills normalisering skett. Stora mängder järn förbrukas vid korrigering av uttalad anemi. Utan järntillskott enligt ovan kan en järnbrist som fanns från början demaskeras.
Om uteblivet hematologiskt svar på vitamin B12 och järn övervägs benmärgsundersökning på grund av misstanke om myelodysplastiskt syndrom (MDS) eller annan hematologisk sjukdom. Observera att sjunkande plasmahomocystein (P-HCy) och metylmalonsyra (S-MMA) efter insatt behandling inte bevisar att brist förelåg från början. Metaboliterna (framför allt P-HCy) används här som behandlingskontroll.