Anemi vid B12- och/eller folatbrist
Vid brist på B12 och/eller folat blir det störningar både i cellernas DNA-syntes och metyleringscykel. Anemiutvecklingen sker långsamt, och megaloblastisk hematopoes föreligger innan tydlig anemi och makrocytos har utvecklats.
Vid brist på B12 och/eller folat blir det störningar både i cellernas DNA-syntes och metyleringscykel, se figur 3 på sidan Anemier vid brist på vitaminer. Brist på vitamin B12 eller folat leder till en likadan megaloblastisk cellbild i benmärgen som omfattar hela blodbildningen: erytropoes, myelopoes och trombocytopoes. Erytropoesen är då ineffektiv med en omfattande hemolys i benmärgen (högt laktatdehydrogenas i serum, S-LD) samt makrocytos i blodet (högt mean corpuscular volume, MCV). Som vid alla bristanemier är retikulocytsvaret dåligt. Neutropeni och trombocytopeni förekommer i varierande grad men uttalade störningar är relativt ovanliga. Anemiutvecklingen sker långsamt, och megaloblastisk hematopoes föreligger innan tydlig anemi och makrocytos har utvecklats.
Kroppens järn och folat påverkas vid B12-brist
Viktigt vid B12-bristanemi är den omfördelning av kroppens järn som sker. Normalt finns cirka 75 % av kroppens totala mängd järn i erytrocyterna, 5 % i serum och 20 % i depåerna. När då erytrocyterna minskar på grund av B12-brist, hamnar deras järn i serum och förråden, vilket man ser som ökad Tsat (ibland till mycket höga nivåer) och stegrat S-ferritin.
Om patienten har brist på både B12 och järn blir Tsat och S-ferritin ”normala”. Då kan även MCV sjunka, och hamnar ibland inom referensintervallet, det vill säga ”normocytos”. Då kan analysmaskinen producera en bifasisk MCV-kurva med hög red cell distribution width (RDW), och i ett färgat blodutstryk ser man en uttalad anisocytos.
Vid B12-behandling mobiliseras järn snabbt. Vid S-ferritin < 100 µg/l före B12-behandling bör man ge tillskott av järn, i första hand parenteralt. Man bör alltid definiera orsaken till järnbristen.
Intracellulär folatbrist uppstår vid B12-brist (se figur 3 på sidan Anemier vid brist på vitaminer), samtidigt som P-folat ökar.
Utredning av misstänkt B12- och/eller folatbrist
Brist på vitamin B12 förekommer utan påverkan på hemoglobinvärdet (Hb), MCV eller RDW. Traditionellt har man utgått från vitamin-nivåer i serum/plasma (S/P-B12) och i plasma (P-folat). I regel har man använt traditionella referensintervall, de centrala 95 %-gränserna för till exempel P-B12 hos ”friska”. Nedre referensgränsen har dock ett begränsat diagnostiskt värde. P-B12 har ett stort spann av ”gråzonsvärden” där både sensitivitet (andel med brist som har ett ”lågt värde”) och specificitet (andel utan brist som har ”normalvärde”) har stora brister. P-B12 är således helt otillräckligt för att bekräfta eller utesluta B12-brist, se faktaruta 4.
Liknande begränsningar gäller även P-folat, som dessutom återspeglar bara de senaste dygnens folatbalans, och som stiger vid B12-brist. Tetrahydrofolat i erytrocyterna (B-folat) sjunker vid B12-brist (se figur 3 på sidan Anemier vid brist på vitaminer). B-folat kan för närvarande inte analyseras på grund av metodproblem.
På grund av dessa begränsningar för vitaminkoncentrationerna av P-B12 och P-folat behöver man kombinera dem med metabola markörer för cellulär brist, i första hand plasmahomocystein (P-HCy), eventuellt också S-MMA, se
(39), faktaruta 4 och figur 3. Aktivt B12 (S-holo-TC) är en klart bättre analys än P-B12, inte minst vid tidig brist. Den är ännu inte tillgänglig överallt men har ersatt P-B12 vid till exempel mödravården (MVC) och Sahlgrenska sjukhuset i Västra Götalandsregionen (VGR). I VGR finns styrande dokument (regionala medicinska riktlinjer, RMR) för utredning, behandling och uppföljning av B12- och/eller folatbrist
(40). Enligt RMR ska man inleda provtagningen med P-HCy, se faktaruta 4. I en uppdatering av de regionala riktlinjerna har nu P-B12 ersatts av S-holo-TC.
Initial provtagning och tolkning:
-
Hb, MCV, retikulocyter, vita blodkroppar (LPK) och trombocyter (TPK).
-
P-HCy – koncentration under beslutsgränserna nedan utesluter brist på både B12, folat och B6.
-
Förhöjt P-HCy (ålder) > 15 umol/L (< 65), > 18 µmol/L (65+); > 10 µmol/L gravida: mät plasmafolat och P-B12 (om möjligt S-holo-TC det vill säga aktivt B12).
-
P-folat < 10 nmol/L indikerar folatbrist. Observera att P-folat stiger vid B12-brist.
-
S-holo-TC < 25 µmol/l ger diagnosen B12-brist.
-
S-holo-TC i gråzonen (cirka 25–50 µmol/L) – kontrollera om möjligt S-MMA.
-
S-holo-TC > 50 µmol/L – ingen B12-brist.
-
S-MMA > 0,75 µmol/L är diagnostiskt för B12-brist. Nedsatt njurfunktion (GFR) kan orsaka en gråzon 0,35–0,74 µmol/L.
-
Analysera P-B12 om det inte går att analysera S-holo-TC:
-
Sannolik brist vid P-B12 < 125 pmol/L.
-
Gråzon vid P-B12 = 125–250 pmol/L.
-
Sannolikt ingen brist vid P-B12 > 250 pmol/L.
-
-
S-Fe, Tsat och S-ferritin:
-
Om anemi på grund av B12- eller folatbrist föreligger sker det en omfördelning av kroppens järn från de röda blodkropparna till serum och förråd, vilket höjer Tsat och S-ferritin.
-
Om S-Ferritin < 100 µg/L föreligger, överväg parenteral järnbehandling när B12-bristen behandlas.
-
Beroende på den kliniska situationen kan man ta flera prover på en gång. Vissa laboratorier kan efter överenskommelse göra kompletterande ”reflexanalyser” när ett prov (till exempel P-HCy) är avvikande.
Det som slutligen kan bekräfta bristen är ett kliniskt behandlingssvar. Det hematologiska svaret enligt faktaruta 5 visar sig redan dag 1–2, fullständig normalisering av Hb och MCV tar cirka 4 månader. Om behandlingssvar uteblir efter 2–7 dagars behandling övervägs benmärgsundersökning på grund av misstanke om blodsjukdom.
Dag 1–2
- S-Fe och Tsat sjunker då järn mobiliseras till erytropoesen
Dag 5–7
- kraftig ökning av retikulocyter (B-ret)
Dag 10–14
- Hb ökar 7-10 g/l
- S-Fe och S-ferritin sjunker (eventuell järnbrist demaskeras)
- P-folat sjunker (eventuell folatbrist demaskeras)
Dag 21–30
- MCV sjunker, slemhinnesymtom bättre
Dag 100–120
- Hb och MCV normaliserade, neuropatier bättre