Anemier vid brist på vitaminer
B12 och folat är nödvändiga för all celldelning. Brist kan ge anemi, skador på slemhinnor, foster, perifera och centrala nerver. B12 finns bara i animalisk föda och upptaget i kroppen sker via magsäck–tarm. Lustgas (N2O) bryter ner B12. Folat finns i grönsaker och upptaget av folat sker i tarmen. Malabsorption och/eller malnutrition orsakar brist på B12 och folat. Etiologisk diagnos styr uppföljningen.
Vitamin B12
Det dagliga intaget av vitamin B12 i västvärlden är 3–30 µg, och Livsmedelsverket rekommenderar 4 µg/dag för vuxna, 4,5 µg för gravida, 5,5 µg för ammande
(38). Vitamin B12 syntetiseras av bakterier och biologiskt aktiva former finns endast i animaliska födoämnen, till exempel fisk, skaldjur, kött, ägg, lever, mjölk och ost, samt vissa produkter berikade med B12. Det finns även inaktiva B12-analoger i vissa grönsaker.
I normala fall resorberar kroppen B12 i flera steg: först sker spjälkning från proteinkällan i födan med hjälp av saltsyra och enzymet pepsin, sedan sker en sammankoppling av B12 och intrinsic factor (IF) som bildas av frisk magslemhinna i corpus och fundus. Den nedersta delen av tunntarmen resorberar sedan aktivt detta stabila komplex bestående av B12 och IF.
Cirka 70 % av B12 i födan resorberas hos en frisk person med intakt produktion av saltsyra, pepsin och IF samt normal tunntarmsfunktion. Transport av B12 sker via serum till målcellerna samt lagras i levern. Detta förråd räcker i cirka 1–3 år om tillförseln av B12 upphör. En liten andel av B12 transporteras till ryggmärgsvätskan i centrala nervsystemet (CNS).
B12 i plasma (P-B12) består till cirka 70 % av inaktiva analoger bundna till haptocorrin och cirka 30 % är bundet till transkobalamin. Denna fraktion (holo-TC), kallas ofta för aktivt B12 eftersom det bara är den som kan tas upp av målcellerna. P-B12-värden har en stor gråzon i övergången mellan B12-brist och normal nivå, och ersätts nu på många centra av S-holo-TC
(39).
B12 i form av adenosyl- och metylkobalamin är koenzym i DNA-syntes och myelinisering, se figur 3. För B12-behov och brist vid graviditet och amning, se avsnitt B12, folater, graviditet och amning.
Folat
Folat tillhör B-vitaminerna, och finns naturligt i olika former. Folat finns i mörkgröna bladgrönsaker och olika slag av kål, bönor, kikärtor, linser, frukt och bär, fullkornsprodukter, filmjölk och yoghurt. Tunntarmen resorberar folat men resorptionen av folat är också beroende av att magsäcken fungerar normalt.
Rekommenderat dagligt intag enligt Livsmedelsverket är minst 300 µg över 18 års ålder, 400 µg (vilket motsvarar ½ kg grönsaker och 3 frukter) för kvinnor i barnafödande ålder. Folsyra är den syntetiska formen som används i kosttillskott, berikning eller behandling. Se även avsnitt Folsyra inför och under graviditet och amning på sida B12, folater, graviditet och amning. I många länder har man infört folsyraberikning av allt mjöl och bröd och därmed kunnat minska incidensen av neuralrörsdefekt (NTD) hos foster.
Folat är en viktig metylgruppsdonator i DNA-syntes och myelinisering (se figur 3) och samverkar på så sätt med vitamin B12.
Enzymatiska steg
Inramad text är enzymer, kursiv fet text är koenzymer.
Starkt förenklad bild av enzymatiska steg beroende av vitamin B12 (kobalamin), folsyra och vitamin B6. Vitamin B12 (adenosylkobalamin) är ko-enzym till ett mutas i mitokondrierna som omvandlar metylmalonyl-CoA till succinyl-CoA. Brist på B12 leder här till en ökning av metylmalonsyra i serum (S-MMA). Vitamin B12 (metylkobalamin) är ko-enzym till metionin-syntas som har 5-metyl-tetrahydrofolat som substrat vid remetyleringen av homocystein till metionin. Brist på B12 och/eller folat leder här till en ökning av homocystein (HCy). Brist på metylkobalamin leder dessutom till en ökning av 5-metyl-tetrahydrofolat i plasma (P-folat) samt en minskning av intracellulärt tetrahydrofolat (som förr kunde mätas i blod (B-folat)). Brist på vitamin B6 leder till ökning av HCy. DNA-syntesen vid all celldelning är beroende av folatomsättningen, och metylgrupper för inte minst nervsystemet bildas vid omvandlingen av metionin till homocystein.
Metabola förändringar vid brist på vitamin B12, folat eller vitamin B6
Metylmalonsyra (S-MMA) stiger vid brist på B12: homocystein (P-HCy) stiger vid brist på B12, folsyra eller B6, se faktaruta 4 på sidan Anemi vid B12- och/eller folatbrist och figur 3. Defekter i enzymer förekommer och kan ligga bakom vissa tillstånd av brist. Cirka 12 % av befolkningen i Sverige har homozygoti för muterat (termolabilt) 5-metylen-tetrahydrofolat-reduktas (5-MTHFR). Detta medför en funktionell folatbrist med ökning av P-HCy till cirka dubbla övre referensgränsvärdet. Ärftlig mutation i cystein-syntas (hereditär homocystinuri) är mycket ovanligt. Den orsakar mycket kraftig ökning av P-HCy.
Nedsatt njurfunktion ger viss ökning av både S-MMA och P-HCy, men om P-HCy ligger under definierade beslutsgränser kan man i praktiken utesluta brist på B12, folat och B6
(40).