Nekrotiserande mjukdels­infektioner

Nekrotiserande mjukdelsinfektioner karaktäriseras av snabb lokal spridning och åtföljs som regel av uttalad systemisk påverkan med septisk chock och multiorgansvikt. Infektionstypen kan orsakas av ett stort antal bakteriearter där grupp A‍-‍streptokocker dominerar vid utbredning inom extremiteter, medan fekal blandflora (aeroba och anaeroba tarmbakterier) är vanligast vid abdominella och anogenitala infektioner. Predisponerande faktorer utgörs bland annat av:

• penetrerande eller trubbigt trauma
• diabetes
• cirkulationsinsufficiens
• missbruk
• tillstånd med nedsatt immunförsvar. 

Det finns inga säkra uppgifter om incidens, men i Sverige rör det sig uppskattningsvis om hundratalet fall per år.

Utredning

Tidigt i förloppet kan tillståndet vara svårdiagnostiserat eftersom de lokala fynden ofta är diskreta och lätt kan misstolkas som till exempel erysipelas, muskeltrauma eller i vissa fall djup ventrombos. 

Ett viktigt tidigt varningstecken är svår lokal smärta där smärtans intensitet inte tycks stå i proportion till statusfynden, men frånvaro av smärta utesluter inte diagnosen. I ett mer avancerat stadium ses ofta blåröd missfärgning och ibland blåsbildning inom angripna hudområden och patienten är då vanligen också kraftigt allmänpåverkad med sepsis eller septisk chock.

Det är av största vikt att man vid misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion snabbt gör en kirurgisk exploration då detta är det enda säkra sättet att bekräfta eller avskriva diagnosen. I samband med kirurgin tas vävnadsprover för odling och man bör även komplettera med snabbtest för streptokocker (Strep A‍-‍test) på prov från vävnadsvätska.

Röntgenundersökningar tillför som regel inget i den initiala diagnostiken utan riskerar snarare att fördröja kirurgi och övrig nödvändig behandling. Se Diagnostik av nekrotiserande mjukdelsinfektioner – Faktaruta 13 för sammanfattning av klinisk bild och diagnostik.

Klinisk bild/status

• feber, frossa (inte alltid feber)
• svår lokal smärta (måttlig smärta eller smärtfrihet kan förekomma)
• tidig infektion: diskret lokalstatus med svullnad, palpationsömhet och eventuellt rodnad
• senare i förloppet: kraftig svullnad, blåröd missfärgning och blåsbildning
• initialt stabil men progress till sepsis/septisk chock.

Kirurgisk diagnos

Definitiv diagnos genom fynd av vävnadsnekros vid kirurgisk exploration

Prover till ett kliniskt kemiskt laboratorium

• laktat
• hemoglobin (Hb)
• leukocyter (LPK)
• trombocyter (TPK)
• natrium (Na)
• kalium (K)
• kreatinin
• protrombinkomplex (PK)
• aktiverad partiell tromboplastintid (APTT)
• leverstatus
• C-reaktivt protein (CRP)
• kreatinkinas (CK)
• myoglobin

Prover till ett mikrobiologiskt laboratorium

• blododling
• flera vävnadsbitar i sterila rör för odling
• vävnadsmikroskopi
• snabbtest streptokocker (Strep A‍-‍test) på vävnadsvätska

Behandling

De grundläggande komponenterna i behandlingen är:

• snabbt insatt antibiotika
• tidig kirurgisk revision
• organunderstödjade behandling på intensivvårdsavdelning. 

Tills dess att agens är fastställt bör man ge betalaktamantibiotika med brett spektrum i kombination med klindamycin 

(28)

. Se Antibiotikabehandling av vuxna vid nekrotiserande mjukdelsinfektion – Faktaruta 14 för terapirekommendation för vuxna. För dosering till barn kontakta barninfektionsläkare.

Initial empirisk behandling

• Meropenem: 1 g x 3^a +
• Klindamycin: 600 mg x 3‍–‍4

---

Vid streptokocker grupp A^b

• Bensylpenicillin: 3 g x 4 +
• Klindamycin: 600 mg x 3‍–‍4

---

Vid fekal blandflora

• Meropenem: 1 g x 4

---

^a Vid septisk chock rekommenderas en extra dos meropenem 3 timmar efter den första dosen.

^b Vid misstänkt/verifierad infektion med grupp A‍-‍streptokocker kan tilläggsbehandling med intravenöst immunglobulin övervägas. Dosering: 1 g/kg x 1 (max 50 g) dag 1, därefter 0,5 g/kg (max 25 g) x 1 dag 2 och dag 3.

Kirurgisk revision

Vid den kirurgiska revisionen avlägsnas all devitaliserad vävnad. Ibland kan det bli nödvändigt med amputation. Kirurgin upprepas dagligen så länge ytterligare nekroser kan identifieras. I efterförloppet blir det ofta aktuellt med hudtransplantation eller annan rekonstruktiv kirurgi.

I de fall då infektionen orsakas av grupp A‍-‍streptokocker finns det ett visst stöd för tilläggsbehandling med intravenöst immunoglobulin i högdos 

(29) (30)

.

Hyperbar oxygenbehandling i tryckkammare har i djurmodeller visats ge bättre överlevnad, och har goda resultat i fallserier, men säkra belägg för klinisk nytta i form av randomiserade kliniska studier saknas.

Den första kirurgiska revisionen ska göras direkt på det sjukhus där diagnosen misstänks, men man bör därefter överväga att flytta patienten till regionsjukhus med större samlad erfarenhet av denna ovanliga och ytterst vårdkrävande patientgrupp 

(31)

.

Prognos

Sjukhusmortaliteten vid nekrotiserande mjukdelsinfektioner uppgår till cirka tjugo procent. Cirka en fjärdedel av patienterna genomgår amputation.