Lumbal spinal stenos (LSS)

Många patienter med spinal stenos har vid första läkarkontakten haft symtom relativt länge (månader till år). Inte sällan börjar symtomen smygande och ökar med tid. Ofta är det begränsad gångsträcka eller förekomst av bensmärta som för patienten till läkare.

Typsymtom är varierande grad av ryggsmärta i kombination med en över tid ökande bi- eller unilateral bensmärta som ökar vid gång och lindras i sittande. Hur olika patienter beskriver sina symtom kan variera. Somliga patienter upplever att benen blir tunga, att benen inte styr vid promenad eller beskriver förekomst av smärta/‌domning som ökar vid gång. I tidigt skede är patienten ofta symtomfri i sittande eller vid flexion av ländryggen. Med ökande svårighetsgrad kan symtomen i vissa fall vara kontinuerliga och lägesoberoende. En patient som inte blir sämre vid gång har sällan LSS.

LSS-patienten är oftast över 60 år. Eftersom symtomen vid LSS oftast utlöses av fysisk aktivitet eller i speciella kroppspositioner avslöjar den fysikaliska undersökningen oftast mycket litet vad gäller till exempel symtom på nervrotspåverkan.

Om patienten till exempel anger parestesier eller sensibilitetspåverkan tyder det inte sällan på en redan etablerad nervskada. Symtom kan provoceras fram vid gång. Smärtor ner i benen vid extension av ryggen pekar också mot en trång spinalkanal och LSS.

Den kliniska undersökningen av LSS‍-‍patienter kan man betrakta som riktad mot att utesluta differentialdiagnoser. Utför alltid sedvanlig ländryggsstatus (Moment som bör ingå i en noggrann ryggundersökning – Faktaruta 3). Eftersom symtomen vid LSS kan vara förvillande lika de symtom man finner vid vaskulär claudicatio intermittens (fönstertittarsjuka), ska man utöver detta alltid palpera pulsar i nedre extremiteterna och även notera andra tecken som tyder på dålig arteriell försörjning av fötter och underben (hudtemperatur, sår, behåring). Om patienten visar tecken på arteriell insufficiens bör en perifer tryckmätning utföras, i första hand dopplerundersökning av perifera kärl och beräkning av ankel-brachial-index.

Man ska undersöka höftleder ordentligt bilateralt eftersom höftledsartros kan ge liknande besvär som vid LSS. Både LSS, höftartros och vaskulära besvär ökar med ökande ålder och det är inte ovanligt att dessa diagnoser förekommer samtidigt. Ibland behöver man utesluta andra differentialdiagnoser till dålig gångförmåga, till exempel:

• normaltrycks-hydrocephalus
• cervikal- eller torakal spinal stenos
• begynnande neurologisk sjukdom såsom Parkinsons sjukdom.

Det är därför viktigt att neurologstatus innefattar även kranialnervstatus, övre extremiteter och myelopatitecken hos dessa patienter.

MR-undersökning av ländryggen inklusive axiella projektioner är standardundersökning vid misstanke om LSS. Oftast ser man en uttalad diskdegeneration och facettledsartros på vanligen L4‍–‍L5- eller L3‍–‍L4-nivåerna. Både experimentellt och kliniskt har det visat sig att signifikanta symtom uppträder när den tillgängliga ytan för cauda equina i den lumbala spinalkanalen understiger cirka 75 mm², ett mått som tidigare ansetts definiera LSS 

.

I dagsläget läggs mindre vikt på det exakta tvärsnittsmåttet. En noggrann analys av MR‍-‍bilder utgör i stället grunden för värderingen 

. Om det inte förekommer någon mekanisk nervpåverkan finns inga förutsättningar för patienten att bli bättre med kirurgisk behandling. DT kan precis som MR visa förekomst av LSS, men ger i de flesta fall inte en tillräckligt detaljerad information för att ge patienten en rättvis värdering kring eventuell behandling. Neurofysiologiska undersökningar bidrar inte med någon avgörande information vid LSS men kan bekräfta differentialdiagnoser som polyneuropati.

Det finns ännu inte evidens för att någon typ av medicinering positivt påverkar naturalförloppet vid LSS. Att åstadkomma adekvat smärtlindring vid LSS är oftast svårt, speciellt avseende gångrelaterade benbesvär. Precis som vid ryggbesvär av ospecifik typ rekommenderas paracetamol eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).

Långvariga besvär kan man behöva behandla som neuropatisk smärta. I valda fall kan man prova gabapentin/‌pregabalin eller motsvarande i gradvis upptrappande dos. Gabapentin är indicerat för behandling av perifer neuropatisk smärta och och pregabalin är indicerat för behandling av perifer och central neuropatisk smärta (var god se produktinformation för detaljer). Pregabalin anses inte ha bättre smärtlindrande effekt än gabapentin men sannolikt större risk för beroende varför det finns rekommendationer om att inte använda det vid smärtbehandling.

Många patienter med spinal stenos kan cykla tämligen obehindrat trots att de har betydande svårigheter att gå även kortare sträckor. Vid cykling flekteras ländryggen, vilket innebär att spinalkanalen vidgas och trycket mot nervrötterna avtar. Att cykla, ute eller på träningscykel, kan vara ett sätt att fortsätta röra på sig med mindre uttalade eller helt utan symtom vilket ger generella hälsovinster.

Den vanligaste indikationen för kirurgi är begränsad gångsträcka till följd av smärta i ett- eller båda benen, förstås förutsatt att man har kunnat konstatera trängsel i spinalkanalen. En tumregel är att ju svårare besvär patienten har desto större chans är det att det kirurgiska ingreppet blir framgångsrikt vad gäller att ta bort eller minska smärtan. Evidensgenomgång visar att kirurgi är effektivt i omkring 60 % av alla fall när patienten har svåra preoperativa besvär.

Syftet med kirurgisk behandling av spinal stenos är mekanisk tryckavlastning för nerven/‌nerverna, vilket kan ske genom att de bakre strukturerna i kotpelaren (kotbåge, spinalutskott och ligamentum flavum) i olika omfattning volymreduceras. Något slarvigt används ofta termen laminektomi som en övergripande term för denna typ av dekompressionsoperationer, även om inte hela kotbågen avlägsnas. Fusion, det vill säga steloperation av kotpelaren, är mycket sällan befogad vid LSS 

. Kirurgi vid spinal stenos får man anse vara en ”standardoperation” förenad med låg risk för allvarliga komplikationer.

Vid operation av spinal stenos förekommer huvudsakligen fyra ryggspecifika komplikationer. Den komplikation som är vanligast är postoperativ sårinfektion, vilket man kan se hos någon-några procent av de opererade patienterna. Symtom på postoperativ infektion är:

• feber
• ökad ryggsmärta
• sårproblematik.

Dessa symtom uppkommer vanligen i den tidiga postoperativa fasen.

Näst vanligast är peroperativ accidentell duraskada, vilket resulterar i likvorläckage. Man åtgärdar duraskadan peroperativt men kan i vissa fall gå omärkt förbi. Kvarvarande likvorläckage resulterar ofta i en positionell huvudvärk som uppstår i stående och försvinner vid liggande, inte sällan i en lokal svullnad i operationsområdet och ibland med läckage av klar vätska från såret.

Tidigt i den postoperativa fasen kan det uppstå ett så kallat postoperativt hematom i operationsområdet. Detta innebär tillkomst av en durakomprimerande blödning i operationsområdet och den kliniska bilden liknar inte sällan den vid ett cauda equina-syndrom. Vid misstanke ska man omedelbart ta kontakt med opererande enhet och behandlingen är omedelbar exploration av operationsområdet för tryckavlastning av duran.

Ovanligast av dessa komplikationer är nervrotsskada vilket resulterar i motorisk och/eller sensoriskt deficit inte sällan i kombination med tämligen svår smärta i nervens utbredningsområde. Vid misstanke på postoperativ komplikation bör kontakt etableras med vederbörandes kirurg eller opererande enhet.