Diskbråck

Icke-kirurgisk behandling är, med få undantag, det adekvata behandlingssättet när en patient har akuta besvär som tyder på att de orsakas av ett diskbråck. I princip ger man även patienten med ett förmodat diskbråck samma råd som patienten med ospecifika besvär, nämligen ”att trots besvären försöka vara så normalt aktiv som möjligt”. Det finns dock inte någon högkvalitativ studie som utvärderat effekten av detta förhållningsråd vid diskbråckssjukdom. Patienter med diskbråck/‌diskbråcks­misstanke får information om att undvika aktiviteter som ger eller ökar ischiasbesvär.

Utstrålande smärta bör man tolka som att en eller ibland flera nervrötter utsätts för en kompression, vilket kan skada nervroten. Sådan kompression bör om möjligt undvikas. För patienter där arbete provocerar smärtan bör man överväga en kortare sjukskrivning.

Utstrålande bensmärta är ofta svår att dämpa med analgetika. Ofta fungerar det bäst med lägre doser av flera preparat riktade mot olika delar av smärtan. Fullständig smärtlindring kan många gånger vara svår att uppnå. Man bör i första hand välja paracetamol i doser upp till 3‍–‍4 g/dygn, vilket gärna kan kombineras med ett NSAID‍-‍preparat om patienten saknar kontraindikationer.

Erfarenhetsmässigt svarar många patienter väl på att man till grundbehandlingen adderar ett nervretningsdämpande preparat. Denna typ av preparat ger ibland biverkningar som patienten inte tolererar vid för höga doser eller för snabb upptrappning (var god se respektive produktinformation för detaljer om upptrappning för aktuella läkemedel). I uttalat svåra fall tvingas man kortvarigt komplettera denna basala smärtlindring med opioidpreparat. Vissa patienter med tydlig muskulär komponent svarar på muskelavslappnande preparat varför temporär behandling med till exempel klorzoxazon 1‍–‍2 tabletter (250 mg) vid behov kan utvärderas.

Prognos och förlopp

För de allra flesta med ett symptomgivande diskbråck i ländryggen är prognosen god, det vill säga symtomen i form av smärta i ben och rygg avklingar för att hos många helt försvinna. Tiden till förbättringen kan dock variera starkt från i bästa fall någon eller några veckor till månader och ibland år.

Ett positivt prognostiskt tecken brukar vara när patienten, ofta efter ett par veckor med uttalade problem, börjar uppleva en vanligen måttlig, inte sällan långsam, förbättring. Man räknar grovt skattat att cirka 90 % inte behöver kirurgisk behandling 3 månader efter symtomdebut. Eftersom sannolikheten för att symtomen ska avklinga är stor efter några veckor till några månader finns det sällan anledning att diskutera kirurgi under denna tidiga fas.

I de fall besvären med bensmärta kvarstår med hög intensitet och utan någon egentlig förbättringstendens efter cirka två månader är utredning med MR och ställningstagande till kirurgisk bedömning som regel indicerad.

En förutsättning för att överväga kirurgisk behandling är att diskbråckets läge överensstämmer med patientens symtom. Kirurgisk behandling avser att avlägsna diskbråcket från nervroten, som kan påverkas såväl mekaniskt som kemiskt av materialet från nucleus pulposus.

Cauda equina-syndrom är ett urakut tillstånd som ska handläggas därefter. Cauda equina-syndrom uppstår när ett stort diskbråck komprimerar alla nervrötter som utgör cauda equina (hästsvansen) centralt i spinalkanalen. Patienter med cauda equina-syndrom ska utan dröjsmål opereras akut. Typiskt för ett cauda equina-syndrom är ridbyxeanestesi, en bilateral känselstörning symmetriskt över skinkor, underliv och medialt i låren. Inte sällan ses ridbyxeanestesi i kombination med motorisk försvagning av rektalsfinktern i kombination med bilateral svår bensmärta. Nervpåverkan kan även orsaka blåspåverkan med ofrivilligt urinläckage eller blåspares som följd.

Även hos patienter utan tecken på cauda equina-syndrom kan man ibland överväga kirurgi relativt tidigt. Patienter med en successivt ökande neurologisk funktionsstörning ingår i den grupp där tidigare kirurgi bör övervägas liksom patienter som inte uppfattar sig klara av den svåra smärtan i benet/benen.

Indikation för planerad kirurgi

Det är viktigt att komma ihåg att hos patienter som opereras på grund av otillfredsställande livskvalitet och tydliga residualsymtom efter cirka två månader är indikationen för kirurgi kvarstående bensmärta. Prognosen för minskad ryggsmärta efter operation är mer osäker, men kan många gånger påverkas i positiv riktning. Nedsatt motorisk och sensorisk funktion förbättras ofta långsamt efter diskbråckskirurgi men kan också komma att kvarstå efter operation.

Recidiv

I de fall då patienten får återfall av diskbråck (uppkomst av nytt diskbråck i samma nivå) sker detta vanligtvis de första åren. Symtom, utredning och behandlingsprinciper är identiska med handhavandet av primära diskbråck. Hur ofta recidiv uppträder är oklart, i studier anges siffror mellan 1‍–‍25 %. Det finns inga tydliga tecken på att recidivrisken påverkas av behandlingsval (kirurgisk/‌icke‍-‍kirurgisk) vid förstagångsinsjuknandet.