Den osteoporotiska kotkompressionen
Kotkompression förekommer ofta hos individer med nedsatt skelettkvalitet. Symtombilden domineras av ryggsmärta utan eller med föregående lågenergitrauma. Kotkompressioner är viktiga att diagnosticera, dels för att kunna symtomlindra patienten, dels för att initiera en osteoporosutredning, behandling och därmed prevention av framtida frakturer.
Kotkompression är en vanlig benskörhetsfraktur. Handledsfraktur och höftfraktur är också vanliga benskörhetsfrakturer. Eftersom många kotkompressioner är asymtomatiska misstänks att det är många äldre som har odiagnosticerade kotkompressioner. Det finns anledning att befara att incidensen av kotkompressioner kommer att öka med en allt äldre befolkning.
Avsaknad av trauma, till och med ett minimalt sådant, utesluter inte möjligheten att patienten har en fraktur i berört område. Fråga patienten om hereditet liksom förekomst av tidigare frakturer och framför allt om de i så fall uppkom vid ett lindrigt frakturvåld. En minskad kroppslängd jämfört med längden i 20-årsåldern är en stark indikation på förekomst av tidigare kompressionsfrakturer och osteoporos. Avsaknad av svåra smärtepisoder utesluter inte tidigare frakturer då de kan förekomma utan påtaglig smärta.
Vissa patienter har en uttalad smärta i akutskedet, vilket försvårar den fysikaliska undersökningen. För ryggstatus se Moment som bör ingå i en noggrann ryggundersökning –Faktaruta 3. En accentuerad bröstryggskyfos och ”putmage” kan ses hos patienter med tidigare frakturer. Frakturen leder oftast, men inte alltid, till en perkussionssmärta över spinalutskottet. Vid färsk kotkompression bör klinisk undersökning utesluta eller bekräfta misstanke om neurologisk påverkan.
Vid svår och oförklarad ryggsmärta framför allt hos äldre, bör man göra en radiologisk undersökning med frågeställning kotkompression. Vid misstanke om kotkompression bör konventionell röntgen eller DT-undersökning utföras. Både bröst- och ländrygg bör inkluderas i undersökningen eftersom en fraktur i nedre delen av bröstryggen inte sällan gör att smärtan förläggs distalt i ländryggen.
Vid misstanke om neurologisk påverkan bör man göra en MR-undersökning. Även om det fortfarande saknas adekvata specifika behandlingsmetoder av den färska kotkompressionen är en diagnos redan i det akuta skedet av betydelse för såväl smärtbehandling, vidare undersökning och behandling av eventuell underliggande osteoporos. I en rygg med äldre frakturer är diagnostiken av en mindre färsk fraktur många gånger svår. För att säkert klargöra om en fraktur är färsk eller inte är en MR-undersökning bäst.
Behandling
Den största risken med en akut kotkompression är att smärtan och den kraftigt reducerade funktionen leder till en rädsla för att röra sig på grund av risken för att skada sig. Följden blir fysisk inaktivitet. Denna immobilisering leder till negativa konsekvenser för flertalet vävnader (skelett, muskler) och funktioner (styrka, balans, reaktionsförmåga) och benmineralförlust från det redan sköra skelettet, vilket i sin tur ökar risken för ytterligare osteoporosfrakturer.
Man måste därför inrikta behandlingen mot en adekvat smärtlindring som möjliggör att patienten kan vara så fysiskt aktiv som möjligt. Eftersom smärtan både kan vara uttalad och långdragen blir smärtbehandlingen en utmaning. Initialt kan det krävas opioider vilka bör kombineras med till exempel paracetamol (maxdos för äldre 1 g x 3). Vid opioidbehandling av äldre bör val av dos och behandlingstid särskilt anpassas med tanke på bland annat fallrisk och risk för nedsatt njurfunktion. Förhoppningen är att en adekvat smärtlindring initialt förhindrar det svåra, långdragna förlopp som annars kan bli följden hos en stor andel patienter efter en fraktur
(16) (17).
Förutom adekvat smärtlindring kan många äldre med kotfrakturer behöva hjälp och stöd från kommunala insatser i hemmet under den mest akuta fasen.