Utredning
Sjukhistoria och fysikalisk undersökning krävs för att göra en bra bedömning av patientens besvär. Om det saknas fynd som tyder på specifik orsak till patientens symptom betraktas besvären som ospecifika. Om kraftiga smärtor i ländryggen varat under mer än 4–6 veckor bör man överväga magnetisk resonanstomografi (MR)-undersökning.
En av anamnesens viktigaste uppgifter är fånga upp eventuella allvarliga sjukdomstillstånd som möjlig orsak till de aktuella besvären. Den viktigaste frågan att reda ut är om en malign sjukdom kan vara underliggande orsak till symtomen. Man bör därför inkludera frågor som kan klargöra detta på ett öppet sätt i anamnesen.
Om patienten har eller har haft en tumörsjukdom, ska anamnesen självklart inkludera frågor om:
- allmän sjukdomskänsla
- oförklarlig trötthet
- snabb oförklarlig viktnedgång
- subfebrilitet.
Det är också viktigt att få fram information som kan tyda på infektion eller systemisk sjukdom inklusive reumatologiska sjukdomar, såsom axial spondylartrit. Se Fynd som ökar risken för allvarlig bakomliggande orsak till nack- eller ryggsmärta – Faktaruta 1.
Om anamnesen visar förekomst av malignitet bör man vara mycket liberal med MR-undersökning av hela kotpelaren.
Man bör stärka misstanken om ”icke-mekanisk” orsak till besvären, det vill säga besvär av annan typ än vid vanliga ryggsmärtor om patientens smärtor i ryggen förekommer:
- inte bara i stående eller sittande utan även i liggande
- framför allt av oförändrad eller ökad grad nattetid.
Sådana smärtor är tämligen ovanliga vid godartade ryggbesvär.
Risk för allvarlig bakomliggande orsak
Information eller statusfynd som ökar risken för allvarlig bakomliggande orsak till nack- eller ryggsmärta (till exempel tumör/infektion eller reumatologisk sjukdom).
Smärta
- smärtdebut före 18 eller efter 55 års ålder
- konstant eller progredierande besvär under natten
- efter våldsamt trauma
Kraftig neurologisk påverkan
- förlust av tonus i analsfinkter eller avföringsinkontinens
- ridbyxeanestesi, svårigheter att urinera
- utbredd progredierande motorisk svaghet eller gångstörning
Tidigare sjukdom/behandling
- cancersjukdom
- systemisk steroidbehandling
- drogmissbruk
Allmänna symtom
- viktförlust
- engagemang av perifera leder
- inflammatoriska symtom (till exempel irit, hudutslag, kolit)
Helhetsbedömning
Man bör naturligtvis också stärka misstanken om en allvarligare orsak till besvären av det intryck man får av patienten som till exempel uttalad blekhet eller ikterus. Se andra anamnestiska frågor som ökar möjligheten att förstå problemen i Helhetsbedömning - Faktaruta 2.
För att på bästa sätt kunna ge råd och behandling till patienter som söker för rygg och nacksmärta bör man inhämta information om sådana faktorer som kan bidra till svårigheter att hantera smärtproblem, såsom följande faktorer:
Emotionella faktorer
Patienten känner:
- rädsla för ökad smärta vid aktiviteter eller arbete
- ångest för och ökad uppmärksamhet på somatiska symtom.
Kognitiva faktorer
Patienten har:
- katastroftankar
- övertygelse om att smärta betyder skada
- övertygelse om att normala aktiviteter och arbete inte kan återupptas förrän smärtan försvunnit helt och hållet.
Beteendefaktorer
- patienten uppvisar passiva bemästringsstrategier, såsom undvikande av aktiviteter och rörelser i en sådan omfattning att det inte står i proportion till den funktionsnedsättning som själva smärtan ger.
- patienten tar mycket smärtstillande mediciner.
Faktorer som berör patientens arbetssituation och som kan bidra till svårigheter att hantera smärta/återgå till arbete vid rygg/nacksmärta:
Arbetsrelaterade faktorer i förhållande till nuvarande arbete
Patienten känner en:
- låg arbetstillfredsställelse
- bristande/ringa socialt stöd från kollegor och chefer.
Arbetsrelaterade faktorer vid återgång till arbete
Patienten har:
- höga krav på fysisk arbetsförmåga
- begränsade möjligheter till arbetsanpassning
- stress till följd av vissa arbetsmoment
- bristande förhoppning till återhämtning och återgång till arbete
- rädsla för återkomst av ryggsmärta.
Fysikalisk undersökning
En noggrann undersökning av ryggen innefattar undersökning av
(1):
- rörelsemönster
- eventuell smärtprovokation
- neurologiskt status.
Om patienten har ospecifika ryggbesvär är det sannolikt att en fysikalisk undersökning inte kommer att avslöja något annat än ospecifika symtom på ryggsmärta, till exempel stelhet vid framåt- eller sidoböjning. För att med största sannolikhet kunna utesluta en ”farlig” orsak till besvären, bör läkaren dock göra en ordentlig fysikalisk undersökning. Det går inte att genomföra en noggrann ryggundersökning utan att patienten tar av sig alla kläder förutom underkläder. Se moment som bör ingå i en noggrann ryggundersökning – Faktaruta 3. Om läkaren slarvar med anamnes och undersökning är dessutom risken stor att patienten inte litar på läkaren utan fortsätter att oroa sig, vilket snarast ökar besvären och försvårar hanteringen av dem.
Med patienten stående/gående
Observera rörelsemönster
- notera hur patienten rör sig vid gående (hälta eller droppfot pekar på nervrotspåverkan)
- notera om patienten sätter sig försiktigt (att sitta är ofta besvärligt) med hjälp av armstöd (antyder grad av smärta)
-
notera hur patienten klarar avklädning och att ta av sig skor (det kan vara extra svårt att nå ner till fötterna och ta på och av till exempel strumpor vid nervrotspåverkan).
Notera utbredning av smärtan
Stå bakom patienten och be denne att med handen visa utbredningen av ryggbesvären. Vid bensmärta: be patienten visa även hela dess utbredning. Detta är ett av de mest reproducerbara fysikaliska undersökningsmomenten.
Inspektion av ryggen
Inspektera rygg/bål från sidan när patienten står upp. Det kan ge en uppfattning om bröstkyfosens storlek (ökad kyfos kan tala för kotkompressioner, Mb Bechterew eller Mb Scheuermann) respektive ländlordosens storlek (en utplanad ländryggslordos kan vara tecken på en långdragen smärtproblematik). Inspektera patienten bakifrån för att se om det finns en skolios (om nytillkommen är det tecken på smärtinducerad muskelaktivitet).
Undersökning av eventuell benlängdsskillnad
Palpera höftkammen (crista iliaca) på båda sidor och bedöm eventuell benlängdsskillnad liggande i stående. Observera att en mindre benlängdsskillnad (upp till 2 cm) är vanligt och ger inte besvär. En benlängdsskillnad som är mer än 2 cm anses marginellt öka risken för ryggproblem på sikt.
Framåtflexion och uppresning
Be patienten att i stående böja sig framåt efter att ha rätat på benen. Om böjningen utlöser smärta ner i låret/benet och framför allt om patienten upplever smärta nedanför knäleden antyder det rotpåverkan. Stelhet och smärta kan provoceras vid denna rörelse, men är ospecifika symtom. Uppskatta finger-golv-diastas vid framåtflexion och notera var böjningen sker: i ländrygg eller höfter eller både och. Böjförmågan i själva ländryggen är normalt cirka 45 grader.
I det framåtböjda läget noteras om en skolios synlig i stående finns kvar eller om den försvinner. Kvarstående skolios pekar mot strukturell skolios, medan en försvunnen skolios pekar mot att skoliosen är smärtbetingad.
I flekterat läge palperas över spinalutskotten efter ett ”hak” mellan spinalutskotten (ger misstanke om kotglidning = olistes).
Patienten uppmanas att räta upp ryggen från det flekterade läget. ”Hackig eller kuggande” rörelse i förening med smärta kan antyda någon form av instabilitet i ledsystemet.
Extension (bakåtböjning)
Patienten rätar upp ryggen från flekterat läge och fortsätter över i maximal extension. Man kan stödja patientens bäcken samtidigt som man med en hand på axeln lätt forcerar extensionen till ett maximalt läge. I extension belastas kotornas bakre element inklusive facettleder varför ryggsmärta i extension kan antyda till exempel symtomgivande facettledsartros. Extensionen minskar utrymmet i spinalkanalen, vilket också kan provocera en potentiell nervrotspåverkan vid till exempel spinal stenos eller förekomst av diskbråck i ländryggen.
Sidoflektion
Tillbaka i upprättstående böjer patienten i sidled. Facettledernas anatomi gör att det mesta av sidoböjning sker i den mellersta delen av ländryggen varför störningar här har störst sannolikhet att påverka sidoböjningen.
Häl- och tå-gående
Patienten ombeds därefter att gå upp på hälarna och även att ta några steg på hälarna, respektive att gå upp på tå och ta några steg. En lätt stödjande hand på patienten underlättar balansen. Oförmåga kan avslöja påverkan i första hand på L5- eller S1-nervroten.
Med patienten i sittande
Reflexer
Undersök reflexer med patienten sittande på britsen med fötterna ett par centimeter ovan golvet. Patellarreflexen är huvudsakligen indikation på L4-påverkan men kan inkludera flera lumbala nivåer varför sidoskillnad mellan höger och vänster kan vara svår att bedöma. Akillesreflexen är en S1-reflex. Påverkan på S1-roten, till exempel av ett diskbråck, innebär oftast att reflexen inte kan utlösas.
Med patienten liggande på rygg
Muskelkraft
Man bör undersöka muskelkraft bilateralt i nedre extremiteterna: höftflexion, flexion och extension i knä och fotled samt stortåextension. Man testar kraft i extensor hallucis longus genom att be patienten extendera i stortån under det att undersökaren försöker flektera distala falangen. Nedsatt kraft här tyder på L5-påverkan.
Sensibilitet
Sensibiliteten testar man med lätt beröring inom respektive L4-, L5- och S1-dermatomen. I första hand kan sidoskillnad antyda engagemang av motsvarande nervrot.
Nervsträckstest (SLR)
Nervrotspåverkan testar man med att patienten sträcker knät samtidigt som benet lyfts = SLR = Straight Leg Raising = Lasègues test. Manövern provocerar på så vis ett befintligt eller potentiellt tryck från till exempel ett diskbråck på aktuell nervrot. Detta visar sig genom att benlyftet vid en viss flexion i höftleden utlöser smärta ner i benet och, för att vara positivt, smärta nedom knät. Ett positivt test, det vill säga bensmärta och smärtutbredning som motsvarar patientens aktuella problematik inom ett gradtal mellan 30 och 70 grader, är en stark indikator på i första hand ett diskbråck.
Babinskis tecken
Rekommendationen är att pröva Babinskis tecken framför allt om patientens anamnes eller symtom på minsta sätt avviker från vad som är ”vanliga ryggsymtom”.
Höftledsundersökning och palpation av trochanterområdet
Man undersöker flexion och rotation i den flekterade höftleden för att utesluta en höftledsproblematik som orsak eller del i de aktuella problemen. Inskränkt rörlighet och/eller smärta vid provokation indikerar höftledsproblematik.
Palpera över trochanter major-området bilateralt – distinkt smärta tyder på trochanterit.
Höftledssmärta är oftast lokaliserad till ljumsken med ibland utstrålning ned medioventralt mot knäleden. Smärta lateralt på låret kommer inte sällan från trokanterregionen (trokanterit) och smärta glutealt har vanligen ryggorsak.
Med patienten liggande på mage
Palpation av ryggen (med patienten i bukläge)
Med patienten på mage görs palpation av ryggen. Palpera dels över spinalutskott och dels över vävnaden lateralt (bilateralt) om medellinjen ned mot kotornas transversalutskott. Vid palpationssmärta lateralt finner man vanligen kontrakta muskler.
Behov av radiologisk undersökning
Man bör överväga en bildmässig undersökning i de fall besvären med lumbal svår/medelsvår smärta fortfarande kvarstår efter cirka 6 veckor
(1). Radiologi kan vara aktuellt något tidigare om patienten är yngre än 20 år eller äldre än 55 år.
MR-undersökning är idag att betrakta som standardundersökning och förstahandsval vid ryggsmärta, frånsett vid traumatisk orsak till smärta. Det finns mindre omfattande MR-protokoll som ofta är utmärkta vid en första MR-undersökning
(7). Vid trauma som underliggande orsak är förstahandsundersökningen datortomografi (DT)-undersökning.
Många patienter har en kraftigt överdriven uppfattning om att framför allt en MR-undersökning kan klargöra ”vad som är fel”. Den i särklass vanligaste indikationen i ryggsammanhang för en MR-undersökning är önskan om en bekräftelse av en klinisk diagnos av tryck eller engagemang av en eller flera nervrötter (vanligen lumbalt diskbråck eller spinal stenos). Detta är framför allt viktigt i de fall man överväger kirurgi på grund av besvärens svårighetsgrad.
Värdering och förklaring av radiologiska fynd
Sambanden mellan symtom och ospecifika fynd utan nervpåverkan vid en radiologisk undersökning av kotpelaren (vanligen MR) är ofta mycket svaga eller saknas helt. Det är frestande att i brist på vetenskapligt och erfarenhetsmässigt påvisbara förändringar hos en patient med ryggbesvär använda någon av dessa frekvent förekommande påvisade bildförändringar på MR eller DT som förklaringsmodell till patientens problem. Eftersom många av sådana förändringar är permanenta finns det risk för att vissa patienter uppfattar sig ha ett ”obotligt” ryggproblem, något som kan öka risken att utveckla kroniska ryggbesvär och därmed också negativt påverka olika beslut avseende till exempel yrkesval och fritidsaktiviteter.
För att undvika att patienten ”stämplas” med en sannolikt ovidkommande diagnos bör man ägna tid åt att förklara för patienten att förändringar som diskdegeneration, diskbuktning, Modic-förändringar och facettledsartros är vanligt förekommande, ofarliga och att deras förekomst ökar med åldern. Sådana radiologiska förändringar har dålig korrelation till ryggsmärta/besvär och innebär inte någon skillnad avseende råd och behandling.