Utredning
För alla patienter ska man ta ordentlig anamnes. Vid misstanke om specifik diagnos eller om besvären varat mer än ett par veckor behöver man göra en fysikalisk undersökning av patienten. Detta för att ta ställning till om någon vidare utredning krävs samt för att kunna ge råd om behandling och prognos.
Anamnes
I samband med anamnesen bör man inhämta:
-
information om tidigare sjukdomar (framför allt malignitet och reumatiska sjukdomar)
-
eventuellt trauma
-
smärtbeskrivning innefattande smärtduration och smärtutbredning
-
eventuella neurologiska symtom från övre och nedre extremiteter
-
andra nyss uppkomna symtom inkluderande allmänsymtom.
Även frågor avseende följande ska självklart också ingå:
- arbets- och social situation
- aktuella mediciner
- rökning/alkoholbruk.
För förslag på strukturerad anamnes vid nackbesvär se Anamnes vid nack/arm-besvär - Faktaruta 6.
Smärta är det vanligaste symtomet. Eftersom smärtupplevelsen är individuell är anamnesen vad gäller graden av smärta åtminstone initialt svårbedömd. Här följer ett försök till en strukturerad anamnes.
Tidigare besvär
Recidiv är vanliga varför förekomst av liknande besvär tidigare bör efterhöras.
Debut
Trauma eller icke trauma.
Duration
Kortare duration är ett prognostiskt gott tecken medan längre duration av besvären när patienten söker är ogynnsamt.
Arbets-/funktionsförmåga
Vilka arbetsuppgifter/aktiviteter klarar inte patienten eller vid vilka rörelser/arbetsmoment ökar besvären?
Typ av smärta
Dov eller molande smärta förekommer inte sällan vid inflammation, myalgi eller tumör. Svidande eller brännande smärta liksom skarp eller djup smärta förekommer vid nervrotspåverkan, till exempel av ett diskbråck.
Smärtintensitet
Aktivitetsrelaterad smärta är vanligt vid till exempel myalgi eller inflammation.
Lokalisering av smärtan
Den lokala smärtan kan vara både punktformig eller mer diffus och förekommer inte sällan vid myalgi. Smärta utstrålande till huvudet, skuldra eller arm är vanligt vid diskbråck.
Neurologisk påverkan
Beroende på lokalisering av till exempel ett diskbråck kan neurologisk påverkan noteras i både armar och/eller bål/ben. Symtomen är ofta stickningar eller domningar. Dessa kan även orsakas av myalgi.
Cervikal myelopati
Tyngdkänsla i benen, oförmåga att gå snabbt och dålig balans kan vara symtom i nedre extremiteterna på ryggmärgspåverkan i halsryggen. I övre extremiterna leder detta ofta till diffus svaghet (tappar saker) och dålig finmotorik, till exempel svårigheter att skriva, knäppa knappar etcetera. Plötslig smärtutstrålning i armar och ben, närmast som en elektrisk stöt, vid rörelse av halsryggen kan också vara tecken på ryggmärgspåverkan i halsryggen. Myelopati kan förekomma med eller utan smärta i nacken.
Fysikalisk undersökning
Fysikalisk undersökning av patienten:
-
Observera hållning/rörelsemönster och inspektera/palpera nacke och muskulatur i nacke skulderregion.
-
Undersök rörelseomfång i halsryggen, utför neurologisk status av övre och nedre extremiteter.
-
Grovkraft, sensibilitet och reflexer i övre extremiteter bör alltid undersökas.
-
Övriga tester utförs utifrån sjukhistoria och fynd vid basundersökningen.
-
Vid utstrålning i arm (-ar) bör specifika nervprovokationstester ingå.
För mer detaljer avseende fysikalisk underökning av patienter med nackbesvär se Nackundersökning – Faktaruta 7.
Ett nackstatus bör alltid inkludera ett axelstatus eftersom besvär i den ena regionen ofta ger symtom också i den andra. Patienten behöver vid undersökning vara tillräckligt avklädd.
Inspektion
Flera olika felställningar/synliga förändringar kan förekomma som mer eller mindre specifika symtom vid nackbesvär.
-
Torticollis ses ibland som en del av ett akut smärttillstånd orsakat av en inflammation eller spondylos.
-
Vingscapula kan ses vid nervpåverkan.
-
Uppdragen axel är något som kan ses vid myalgi eller vid ett diskbråck.
-
Arm på huvud, det vill säga att patienten håller armen eleverad i axelleden och med underarmen vilande på huvudet, är en stark indikation på ett diskbråck/foraminal stenos (detta avlastar ofta trycket på nervroten)
-
Framskjutet huvud (innebär att den normala halslordosen är uträtad) ses inte sällan vid i första hand långvariga besvär till följd av myalgi men även vid diskbråck.
-
Atrofier i axelparti eller arm kan ses vid diskbråckssjukdom med långdragna besvär.
Rörelser
Generellt minskar rörelseomfånget i halsryggen från 25-årsåldern och med stigande ålder. Vid generell sämre rörlighet oftast degenerativa generella förändringar. Inskränkning av sidoböjning eller rotation asymmetriskt kan vara smärtrelaterad eller ha organisk orsak.
Palpation
Smärtpunkter, så kallade triggerpunkter, pekar mot myalgi som orsak.
Neurologiskt status
Testa följande reflexer bilateralt:
- bicepsreflexerna (C5)
- brachioradialisreflexerna (C6)
- tricepsreflexerna (C7).
Förändring kan peka på nervrotspåverkan.
För att undersöka eventuell ryggmärgspåverkan bör man även utföra testning av patellar- och akillesreflexerna. Fotklonus, positivt Babinskis tecken eller positivt Hoffmans test (”handklonus”) förstärker misstanken om en ryggmärgspåverkan (myelopati).
Test av beröringssensibilitet och grov kraft för att avgöra påverkan på i första hand nivåerna C4–T1 kan klargöra om nervrotspåverkan föreligger. De muskler man testar för de olika nivåerna är:
- C4 – uppryckning skuldror
- C5 – skulderabduktion
- C6 – handledsextension
- C7 – handledsflexion
- C8 – fingerflexion
- T1 – fingerspretning
Positivt foramenkompressionstest (Spurlings test) stärker misstanken om nervrotspåverkan. Ett positivt foramenkompressionstest innebär att undersökaren trycker på patientens huvud och komprimerar huvudet i axiell riktning samtidigt som patientens huvud roteras lätt bakåt och sidoflekteras, vilket vid ett positivt resultat leder till smärtutstrålning i armen.
”Arm-Lasègue”, där undersökaren för patientens eleverade (90 grader) och sträckta arm bakåt/nedåt samtidigt som patientens huvud sidoböjs i motsatt riktning (från den eleverade armen) är ett rottensionstecken, som när det ger utstrålande smärta i armen också indikerar nervrotspåverkan.
Axelstatus och perifera nerv-entrapment tester
Vid nack/armsmärta eller domningsbesvär i handen bör man utföra axelundersökning (inklusive impingementtester) samt perifera nerv-entrapmenttester (till exempel Tinells tecken, Phalens test).
Radiologiska undersökningar
Man bör göra en radiologisk undersökning av halsryggen i form av en DT-undersökning vid kraftigare trauma och därefter direkt uppkommen smärta i nacken och förstås vid neurologisk påverkan
(20).
För patienter utan trauma är misstanke om specifik genes till besvären indikation för en relativt tidig bildmässig undersökning av nacken, och i dessa fall är MR-undersökning standard. Se vidare för specifika diagnoser på sidan om behandling.
Utan misstanke om specifik orsak finns ingen stark indikation för tidig radiologisk undersökning, speciellt inte hos individer mellan 18 och 55 år. För personer under eller över dessa åldrar finns en starkare indikation för radiologi även vid ospecifika besvär. Undersökning med MR är framför allt indicerad vid uttalad, långdragen (>3 månader) problematik som misstänks orsakad av nervrots- eller ryggmärgspåverkan.
Det vanligaste fyndet vid en radiologisk undersökning av halsryggen är degenerativa förändringar på en eller flera nivåer. Degenerativa förändringar är mycket vanliga även hos personer utan besvär från halsryggen och ökar med åldern. Utan motsvarande nivåproblematik, till exempel i form av nervrotspåverkan, är den kliniska betydelsen av fyndet därför oklart. Mindre vanliga fynd vid en halsryggsundersökning utan misstanke om specifik genes är missbildningar, resttillstånd efter trauma, tecken på inflammation eller tumörförekomst. Vid misstanke om att besvären kan förorsakas av en instabilitet i halsryggen till exempel vid reumatoid artrit finns ibland indikation för en provokationsröntgen med bildtagning av halsryggen i flexion respektive extension.
Sammantagen bedömning
Det är viktigt att så tidigt som möjligt fastställa om besvären är av ospecifik eller specifik typ. De ospecifika besvären behandlas enligt sidan om behandling, symtomatiskt med i första hand analgetika och antiinflammatoriska medel samt råd att trots besvären försöka vara så normalt aktiv som möjligt. För specifika besvär beror behandling/uppföljning på vilken specifik diagnos som ställts.