Behandling
Vid nackbesvär, precis som vid ryggbesvär, är rekommendationen till patienten en så normal fysisk aktivitet som möjligt. Det går ofta inte att undvika medicinering mot smärtan, i första hand ges den i den mest akuta fasen, men även senare om smärtan är uttalad. Även vid specifika besvär, som inte ger uttalad neurologisk påverkan, är behandlingen initialt smärtlindring, rörelseråd och exspektans.
Behandling av ospecifika nackbesvär
Farmakologisk behandling
De analgetika som man rekommenderar vid ospecifika nackbesvär är väsentligen densamma som vid besvär från ländryggen. För läkemedelsbehandling se sidan om behandling av ospecifika ländryggsbesvär och Smärtlindring vid akuta ospecifika rygg/nackbesvär – Faktaruta 4. Effekten av de olika alternativen är i första hand analgetisk och det finns ingen evidens för att något av alternativen påskyndar förbättringen av ospecifika nackbesvär.
Övrig behandling
Omfattande evidensgenomgångar som publicerats under de senaste åren visar tämligen klart att behandlingar som inkluderar styrke-, uthållighets- och rörelseövningar är de behandlingsalternativ som i dagsläget är mest effektiva vid nackbesvär. Det måste dock poängteras att de många studier som utgör underlag för befintlig evidens bygger på jämförelser av ett stort antal olika interventioner med varierande duration insatta vid olika tidpunkter under sjukdomens förlopp. Ingen av de aktiva behandlingarna ser ut att ha bättre effekt än någon annan och detta vare sig för kort- eller långvariga nackbesvär. Man slår dock fast att vid alla typer av nackbesvär, både ospecifika och specifika som inte är förenade med radikulär smärta (nervrotssmärta), är de interventioner som verkar mest framgångsrika de som fokuserar på att så snart som möjligt normalisera den fysiska aktiviteten
(21) (22) (23).
Förutom i ett mycket akut skede och vid mycket speciella typer av arbeten finns det nästan inget som ur medicinsk synpunkt motiverar den fysiska inaktivitet en sjukskrivning vanligen innebär.
Nackbesvär är inte sällan både långdragna och recidiverande och många upplever mer eller mindre ständiga besvär från sin nacke. För de flesta som drabbas av en akut episod av nacksmärta minskar dock besvären under den första månaden
(24). Evidensgenomgångar antyder att prognosen för nackbesvär är något bättre för män än för kvinnor
(25). Yngre ålder förefaller också ha en något bättre prognos.
Vid specifika besvär som ger påverkan på nervrötter är den farmakologiska grundbehandlingen densamma som vid ospecifika nack-/ryggbesvär. I de fall nervsmärtan är mycket svår är preparat såsom gabapentin/pregabalin ofta det som hjälper patienten och kan ges i upptrappande dos. Det är viktigt att berätta för patienten att så långt som möjligt undvika de lägen eller aktiviteter som ger eller förvärrar nervrotssmärtan, för att inte öka smärtan och eventuellt förvärra skadorna på nerven. Detsamma gäller när sjukskrivning övervägs. Om arbetet ger nervrotspåverkan som inte går att undvika, kan arbetet försämra patienten, vilket motiverar hel- eller deltidssjukskrivning.
Hos 90 % försvinner besvären spontant utan att lämna några restsymtom. Förbättringen sker vanligen under veckor-månader. Upplevelse av en viss, om än liten, förbättring brukar tala för en fortsatt förbättring.
Vid utebliven förbättring
Om uttalad armsmärta med tecken på nervrotspåverkan kvarstår efter 2–3 månader bör patienten utredas med MR-undersökning. Vid MR-fynd som stämmer med symtomutbredningen och kliniska undersökningsfynd ska man remittera patienten till ryggspecialist för ställningstagande till kirurgi (ryggspecialister som handlägger halsryggsproblem finns på ortoped- eller neurokirurgisk klinik, kan variera lokalt). Det är utstrålande armsmärta till följd av nervrotskompressionen som kirurgi har störst sannolikhet att förbättra. Förbättring av andra tecken på nervrotsengagemang, till exempel känselpåverkan, motorisk påverkan i form av kraftnedsättning eller parestesier, sker ofta till viss del men tar lång tid. Viss förbättring kan också komma att ske av nacksmärtan men detta är ej alls säkert och nacksmärtan i sig är inte en operationsindikation. Möjligheterna till förbättring av armsmärtan vid kirurgi bedöms till mellan 70 och 80 %.
Foraminal stenos i halsryggen med nervrotspåverkan har ofta ett mindre akut insjuknande än diskbråck, men ger liknande symtom. Det är vanligt att symptom på en foraminal stenos kommer i omgångar och varar i ett par veckor – ett par månader. Behandling och utredning görs på samma sätt som för halsryggsdiskbråck om besvären kvarstår mer än 2–3 månader.
Man bör relativt skyndsamt genomföra MR-undersökning för patienter som uppvisar lätta misstänkta symtom på, och/eller undersökningsfynd talande för ryggmärgspåverkan. Hur snabbt MR-undersökningen bör ske beror på grad av misstanke, men vanligen inom några veckor. Om MR-undersökning visar ryggmärgskompression bör man remittera patienten till ryggspecialist för bedömning. För dessa patienter görs kirurgi framför allt för att förhindra progress av ryggmärgspåverkan. Vid fynd som talar för kraftig akut ryggmärgspåverkan eller vid snabb progression av neurologiska symptom ska patienten handläggas akut med vidarebefordran till ryggspecialist.
Följande avgör hur snabbt kirurgi bör göras:
- graden av besvär
- hur snabbt besvären uppkommit
- bildmässiga fynd.
För patienter med lätta/måttliga symtom är det viktigt att det inte uppstår för lång väntetid till såväl radiologiska undersökningar som till kirurgi. I kontakt med, eller för lätta besvär remiss till, specialist ska tydlig beskrivning av symtom och undersökningsfynd finnas med så att patienterna kan prioriteras korrekt för vidare handläggning.
För patienter med reumatoid artrit som inte svarar på antireumatisk behandling bör man känna till att inflammatoriska förändringar i halsryggen förutom värk kan orsaka tilltagande instabilitet, vanligast mellan C1- och C2-kotorna. Vid uttalade förändringar kan instabiliteten ge påverkan både på nervrötter och ryggmärg. Vid misstanke om instabilitetsproblem i halsryggen bör patienten utredas med MR och slätröntgen med flexion/extensions-undersökning och vid behov remitteras till ryggspecialist.
För patienter med axial spondylatrit (AS) leder sjukdomen till värkproblem och succesiv stelhet av hela ryggen inklusive nacken. Även för patienter med AS finns idag moderna sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel tillgängliga. Viktigt är att vara observant på om dessa patienter söker för nacksmärta efter fall, även lågenergitrauma, då de har en kraftigt ökad risk för skelettskada. De bör då genomgå radiologisk undersökning, i första hand DT-undersökning av hela ryggen.