Utredning
Flera faktorer kan orsaka sömnstörning. Dessa inkluderar socioekonomiska faktorer, arbetsplatsfaktorer, störande ljud och ljus, samt psykologiska/psykiatriska faktorer (som ångest och depression) och somatiska tillstånd. Tänkbara differentialdiagnoser är försenat dygnsfassyndrom (DSPD), ångest, restless legs syndrome (RLS), smärta, nokturi och sömnapné samt andra psykiatriska tillstånd. Diagnosticeringen sker baserat på anamnes, sömndagbok och frågeformulär, och kan bekräftas med polysomnografi vid behov.
Diverse socioekonomiska faktorer påverkar sannolikheten att utveckla sömnstörningar. Internationella undersökningar visar att besvär med sömnen är vanligare hos personer med kortare eftergymnasial utbildning, samt hos mer socioekonomiskt utsatta grupper. Ju mer tid som en individ exempelvis lägger på pendling till och från arbetet, desto högre risk för kortare sömn, liksom större risk för insomnisymtom
(79) (80). Detta beror sannolikt på att tiden till nedvarvning på kvällen och till den nattliga sömnen då kan bli för kort. Arbetsfaktorer, förekomst av skiftarbete och faktorer som stör den nattliga sovmiljön eller möjligheten till nedvarvning är därför viktiga att kartlägga. Faktorer som kan försämra sovmiljön kan omfatta störande ljud, avvikande temperatur i sovrummet, artificiellt ljus eller för tidigt morgonljus. En snarkande eller för nära inpå liggande partner, liksom nattaktiva husdjur i eller nära inpå sängmiljön, kan också inverka negativt på sömnen.
De karakteristiska symtomen för insomni kan dölja andra möjliga differentialdiagnoser. Exempelvis kan insomnins svårigheter omfatta DSPD, ångest eller RLS
(81). Svårigheter att bibehålla sömn under natten kan även bero på smärta, nokturi eller sömnapné. Både depression och tidigarelagd sömnfassyndrom kan i sin tur ge tidiga uppvaknanden. En metaanalys från 2021 av upp till cirka 3 600 patienter med kronisk smärta, fann att förekomsten av sömnstörningar (mätt med frågeformuläret PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index och milda till svårare insomnibesvär (utifrån ISI-poäng >8) låg på cirka 75 respektive 73 procent
(82).
Utöver primär insomni finns flera former av sekundär insomni, kopplade till andra hälsotillstånd, såsom insomni knuten till psykologisk eller psykiatrisk störning eller somatisk sjukdom. Insomni och andra sömnstörningar ökade också i förekomst under covid-19-pandemin. Därtill kan infektionssjukdomar såsom influensa och covid-19 (sjukdomen orsakad av viruset SARS-CoV-2) öka risken för insomni
(83), och sömnbesvär är ett vanligt symtom tillsammans med andra symtom för individer med efter covid-19 postinfektiöst tillstånd (Post Acute CoViD-19 Syndrome, PACS)
(84).
Svårigheter med insomnandet, att bibehålla sömnen eller för tidigt uppvaknande är det som kännetecknar insomni. Därtill gäller följande vid insomni:
-
Symtomen ska orsaka upplevda besvär med sömnens längd eller kvalitet.
-
Symtomen kan variera över tid.
-
Flera symtom förekommer ofta samtidigt.
-
Besvären ska vara kliniskt signifikanta och ska ha förekommit med viss frekvens och viss duration.
-
Tillståndet ska inte kunna förklaras i högre grad av läkemedel, substansanvändning, eller något annat tillstånd.
Anamnesen är en viktig guide vid diagnostiken. Utvärdera de nattliga symtomen på insomni tillsammans med dagtidssymtomen. Utöver sovvanorna bör man även utvärdera sovmiljön eller faktorer som faller under sömnhygien. Nattliga beteenden som har observerats av en sovpartner kan ge ytterligare viktig information. Det är också lämpligt att bedöma sovvanor kopplade till arbetsschemat jämfört med vanor på ledig tid på kvällar och helger. I detta ingår också en bedömning av huruvida dygnsrytmen (sovvakenhetsrytm) avviker eller om det sker en frekvent rubbning av den (till exempel med stora skillnader för sovschemat mellan arbets- och helgdagar).
En sömndagbok i åtminstone 7–14 dagars tid kan ge viktig guidning i utredning och bedömning av misstänkt insomni. Mängd och tid för intag av läkemedel, koffein och mat kan också vara bra att registrera i sömndagboken. Sent intag av mat kan ge en ökad risk för gastroesofagal reflux som kan störa sömnen.
Frågeformuläret insomnia severity index (ISI) går att använda för att screena för insomni
(5). Formuläret är framför allt användbart för att bedöma och följa svårighetsgraden. ISI värderar vilken typ av sömnproblematik som patienten har (insomnandet, nattliga eller förtidigt uppvaknande). Därtill får patienten värdera hur nöjd och orolig hon/han är med sin sömn, hur noterbara effekterna av sömnstörningarna är för andra, samt hur mycket som sömnproblematiken stör patientens dagliga liv och funktion. Vid 14 eller fler poäng har ISI en känslighet kring 82 procent att upptäcka klinisk insomni
(85) (86). Kognitiv beteendeterapi för insomni (KBT-I) kan vara lämpligt för patienter som når denna poänggräns
(86).
En tydlig skillnad i sömnbesvär mellan arbetsdagar och efter några dagars ledighet kan tala för att insomnin i högre grad påverkas av psykologiska eller psykosociala faktorer, såsom stress, prestationskrav eller betingad vakenhet. Om det i samband med ledigheter sker en påtaglig förändring av längden, tajmingen av sömnen och dess mittpunkt kan detta öka misstanken om en eventuell dygnsrytmstörning, som även kan vara sekundär till ett för dygnsrytmen alltför avvikande arbetsschema. Den längd på sömnen som en individ i snitt har efter någon veckas ledighet kan också ge vägledning om vilken längd på sömnen som är optimal för en långsiktigt god hälsa.
Polysomnografi kan ibland vara användbart för differentialdiagnostik, exempelvis vid misstankar om särskilda sömnstörningar, såsom sömnrelaterad andningsstörning, narkolepsi eller sömnrelaterade motorikstörningar.
En betydande diskrepans mellan mängden sömn som en individ får, kontra upplevelsen av sovtiden är vanligt vid insomni. En studie från 2008 fann att individer med insomni upplevde sig sova mer än två timmar mindre per natt jämfört med friska kontroller
(5) (87). Med polysomnografi uppmättes dock enbart 25 minuter kortare sömn. Diskrepansen i sovtid kan alltså vid behov bekräftas med polysomnografi
(5). Polysomnografi är även något att överväga vid behandlingsresistent insomni.