Icke-farmakologisk behandling

Eftersom sömnstörningar har en komplex och multifaktoriell bakgrund är själva kartläggandet av bakomliggande faktorer en viktig del av behandlingen. I en sådan kartläggning ingår en diskussion om möjliga faktorer som kan störa sömnen. Samsjuklighet som kan ha bidragit till insomnin kan behöva behandling först eller parallellt med insomnin 

(5)

.

I första hand ska man behandla insomni med kognitiv beteendeterapi mot insomni (KBT‍-‍I). Denna form av KBT består vanligtvis av:

• information och sömnhygien
• avslappningsövningar
• stimuluskontroll
• sömnrestriktion
• kognitiv terapi.

Informationen kan omfatta grundläggande information om normal sömn och hur åldersrelaterade förändringar ser ut. För sömnhygieniska principer, se faktaruta 2. Dessa sömnhygieniska principer överlappar i viss grad med den kognitiva terapin och sömnrestriktionen. Det är viktigt att informera patienten om att sömnrestriktion initialt kan förvärra symtomen innan det sker en förbättring av dem 

(86)

.

Sträva efter regelbunden dygnsrytm

• Sträva efter att etablera en regelbunden dygnsrytm (sömn-vakenhetsschema).

• Försök att i möjligaste mån hålla läggnings- och uppstigningstider så lika som möjligt mellan arbetsdagar och lediga (helg-) dagar.

Regelbunden exponering för dagsljus

• Etablera en regelbunden exponering för dagsljus tidigt under dagen. En regelbunden exponering hjälper till att befästa dygnsrytmens regelbundenhet. Flera studier har visat att 30‍–‍60 minuter exponering för starkt ljus på morgonen kan resultera i bättre nattsömn 

  (88) (89)

  .

• Under mörka delar av året går det att åstadkomma sådan ljusexponering med hjälp av starka lampor (fullspektrumlampor, med ljusstyrka kring 10 000 lux). Rekommendationen är att få åtminstone 250 lux i ögonhöjd under dagtid 

  (90)

  .

• Artificiellt ljus under kvällen kan i stället störa (försena) dygnsrytmen. Nyare vetenskapliga rekommendationer förmedlar att man under de tre timmarna före sovdags bara bör vistas i relativt svagt ljus (10 lux) 

  (90)

  . Under natten kan även svagt ljus störa sömnen, delvis genom att aktivera det autonoma nervsystemet 

  (35)

  . Därför bör ljusnivån nattetid som högst vara 1 lux. Notera att dessa ljusenheter anges i så kallade ”melanopiska lux”, det vill säga en ljusstyrka som anger hur mycket de påverkar den typ av ljusreceptorer i ögat som är huvudansvariga för att via ljus reglera dygnsrytmen.

Undvik vissa livsmedel 

• Undvik faktorer som stör sömnen, såsom koffein i olika former, samt alkohol. 
  • Alkohol försämrar djupsömnen och ger en betydande störning på den senare REM‍-‍sömnen.
  • För koffein kan olika individer uppvisa olika känslighet beroende på variation i de leverenzym som bryter ner koffein.
  • Även kakao, och därmed särskilt mörk choklad, innehåller koffein samt det stimulerande ämnet teobromin.

Försök att varva ner kvällstid

• Upphör med aktiverande och särskilt potentiellt stressande psykiska och fysiska aktiviteter någon timme före sänggåendet.

Regelbunden fysisk aktivitet

• Regelbunden fysisk aktivitet kan ha positiv effekt på sömnen.

• Fysisk träning som utförs kvällstid kan också ha en positiv effekt på sömnen, om den inte är alltför intensiv och/eller utförs alltför nära önskvärd läggningstid.

Ligg inte kvar i sängen

• Ligg inte kvar i sängen om det är svårt att somna, se avsnitt Beteendetekniker/‌Stimuluskontroll.

• Om det är svårt att somna bör patienten stiga upp och göra något annat tills sömnighet inträder.

Optimera sovrumsmiljön

• Försök att optimera sovrumsmiljön för sömn genom åtgärder som:
  • individanpassad säng och kudde
  • sval temperatur
  • fritt från störande eller bullrande ljud
  • fri från mobiler och andra artificiella ljuskällor
  • fri från andra potentiella störande faktorer.

Avslappningsövningar syftar till att minska den kroppsliga spänningen och påträngande tankar vid sänggåendet. För detta kan man använda tekniker som muskelavslappning och meditation.

Sömnrestriktion och stimuluskontroll ingår ofta i kognitiv beteendeterapi mot insomni (KBT‍-‍I).

Sömnrestriktion

Sömnrestriktion är en metod som innebär att man minskar tiden som patienten tillbringar i sängen för att matcha den faktiska mängden sömn som patienten anger sig få 

(5)

. Varje vecka justerar man tiderna för sänggående och uppstigning utifrån hur stor andel av tiden i sängen som består av sömn (sömneffektiviteten). Det är lämpligt att använda sömndagböcker för att uppskatta mängden sömn, både före, under och efter terapin som omfattar sömnrestriktion.

En patient med insomni kan till exempel uppge att den genomsnittliga tiden för sömn är 6 timmar per natt. Då kan det vara lämpligt att schemalägga ett sovtillfälle för patienten till just 6 timmar (räknat från tiden att ljuset släcks för att sova, tills att individen ska stiga upp). Sovtillfället bör inte understiga 4‍–‍6 timmar. Varje vecka kan man sedan ändra tiden i sängen med 15‍–‍30 minuter. En ökning av tiden i sängen kan vara lämplig när sömneffektiviteten (det vill säga förhållandet erhållen sömn till schemalagd tid att sova) är >85‍–‍90 %, och en minskning av tiden kan vara lämplig när sömneffektiviteten är <80 %. Fortsatt justering av patientens tid i sängen är lämplig tills man har uppnått en optimal sömnlängd.

Stimuluskontroll

Stimuluskontroll är en metod som innebär att man ger patienten olika beteendeinriktade instruktioner som syftar till att koppla samman sängen/‌sovrummet med sömn. Därtill försöker man också upprätta ett konsekvent sömnvakenhetsschema. Principiellt går de beteendeinriktade instruktionerna ut på följande:

• Gå bara till sängs när du känner dig sömnig.

• Om du inte kan somna på 10 till 15 minuter ska du gå upp ur sängen, gå till ett annat rum och göra något annat. Upprepa denna tidsgräns och åtgärd under natten vid behov.

• Använd endast sängen/sovrummet för sömn och sex (till exempel ingen läsning, inget tv‍-‍tittande).

• Gå upp vid samma tidpunkt varje morgon.

• Sov inte under dagen (undvik särskilt tupplurar sent på dagen, samt de som är längre än 20‍–‍30 minuter).

Jämfört med ingen behandling, har meta‍analyser visat att stimuluskontroll för att behandla insomni förbättrar tiden till insomning, total sovtid och tiden som individer är vakna under sovperioden 

(91) (92)

. Som isolerad behandling mot insomni förbättrar stimuluskontroll total sovtid mer än sömnrestriktion 

(93)

. När man inte har möjlighet att erbjuda alla komponenter av KBT‍-‍I kan därför stimuluskontroll vara att föredra framför sömnrestriktion. Detta kan till exempel vara fallet vid tids- eller resursbrist.

Kognitiva tekniker omfattar psykologiska metoder som är designade för att identifiera, utmana och ändra dysfunktionella föreställningar. Metoderna fokuserar på missuppfattningar om sömn, insomni och dess upplevda konsekvenser på dagen. Strategierna omfattar metoder med syftet att minska eller förhindra överdriven fixering vid, samt oro för, insomni och dess konsekvenser. Detta berör alltså utbildning om flera faktorer relaterade till sömn, se faktaruta 3.

Som en del av den kognitiva terapin får patienten information om följande:

• Sömnbehovet är individuellt och varierar.

• Det finns en påtaglig individuell variation i dygnsrytmerna och känslighet för faktorer som ljus. Detta gör att den optimala tajmingen på sömnen också kommer att variera på individnivå, inklusive utefter ålder.

• Åldrandet ändrar sömnen, dygnsrytmerna och känsligheten för exempelvis ljus och faktorer som kan störa sömnen.

• Efter en natt med sömnbrist finns det en ökad sannolikhet för ångestfyllda tankar, delvis också kopplat till försämrad kognition.

• Effekterna av sömnbrist (såsom en viss men långt ifrån katastrofal påverkan på den efterföljande funktionen dagtid) kommer kroppen senare att kompensera för med djupare sömn.

• Fördelar med att upprätthålla en regelbunden dygnsrytm (sömn-vakenhetsschema) och ett dagsschema som underlättar detta (till exempel exponering för dagsljus, regelbunden fysisk träning och inte alltför sena måltider).

Inverkan i form av dysfunktionella föreställningar

Jämfört med friska kontroller har individer med insomni en högre nivå av dysfunktionella föreställningar om konsekvenserna av dålig sömn, om kontrollförlust och hjälplöshet relaterad till sömnbrist, liksom om orsakerna till insomni. Sådana dysfunktionella föreställningar kan vidmakthålla insomni, till exempel genom att främja problematiska beteenden. Exempelvis kan sådana missuppfattningar göra att en individ ligger kvar i sängen i 8 timmar oavsett hur mycket sömn individen får, något som kan bidra till att individen då börjar förknippa tid i sängen med svårigheter att sova effektivt.

Dysfunktionella föreställningar om konsekvenserna av dålig sömn kan leda till att individen får katastrofalt tänkande och att individen undviker vissa dagaktiviteter. Det finns en korrelation mellan sådana missuppfattningar och högre grad av besvärande dagtidssymtom 

(94)

. De med högre grad dysfunktionella föreställningar tycks emellertid vara särskilt lämpliga kandidater för KBT.

Effekter av KBT mot insomni

Strukturerade behandlingsprogram med kognitiv beteendeterapi (KBT) har dokumenterade effekter som behandling mot insomni (KBT‍-‍I) 

(95)

. Detta avspeglar sig även på objektiva sömnparametrar. Till exempel visade en metaanalys från 2015 att KBT‍-‍I resulterade i nära 30 minuters mindre vakentid under sömnperioden, samt att individerna fick en cirka tioprocentig förbättring av sömneffektivitet 

(95)

.

KBT har till skillnad från läkemedelsbehandling även varaktig effektiv hos cirka 70‍–‍80 procent av fallen med insomni 

(96)

. KBT kan ge bestående effekter både för symtomen och de objektiva sömnparametrarna. Det finns även flera studier som tyder på långvariga måttliga förbättringar i livskvalitén, även om det finns ett behov av större studier på området 

(97)

.

En dubbelblind randomiserad studie jämförde utfallet efter 6 månader av KBT‍-‍I kontra zopiklon som behandling mot insomni 

(98)

. Medan KBT förbättrade sömneffektiviteten från cirka 81 till 90 procent, gav zopiklon ingen signifikant förbättring över tid. Därtill uppvisade gruppen som fått behandling med KBT runt 34 procent mer djupsömn vid uppföljningen. Gruppen behandlad med zopiklon uppvisade i stället runt 23 procent kortare djupsömn vid samma 6-‍månaders­uppföljning.

KBT har bestående effekter

Nyare data har analyserat sömnhygien och sömnrestriktion som kombinationsbehandling, jämfört med att bara ge sömnhygien. Patienterna fick behandlingen av sjuksköterskor i primärvården och kombinationsbehandlingen hade både bättre effekt och kostnadseffektivitet än enbart sömnhygien 

(99)

. Även behandlingar utan hjälp av behandlande vårdgivare, så kallad självhjälps‍-‍KBT liksom via internet (digital KBT‍-‍I), har i studier gett bestående förbättringar på självskattade och objektiva mått på insomni. I en studie uppvisade 70 % av patienterna bestående förbättring ett år efter internetbaserad KBT‍-‍behandling 

(100) (101) (102)

. Därtill har KBT‍-‍I visat sig minska incidensen av komorbid depression med nära 50 % 

(103)

. Både digital självhjälpsform av KBT‍-‍I, liksom lämpliga självhjälpsböcker, kan lätt göras tillgängliga för patienten. Detta gör dem till viktiga behandlingsalternativ vid exempelvis resursbrist inom vården.

Även om behandlingen vid kronisk insomni (ofta definierat som insomni i mer än tre månader) i första hand bör utgöras av kognitiv beteendeterapi (KBT), är läkemedelsbehandling mycket vanligt. Rekommendationen är att vid eventuell läkemedelsbehandling endast behandla kortvarigt, och för att uppnå detta är det nödvändigt med en tydlig planering vad gäller behandlingslängd och utsättning. Studier om receptförskrivningar visar dock att behandlingen ofta pågår länge, särskilt vid behandling av äldre individer 

(104)

. Dessvärre är kunskapen om effekter och bieffekter av långvarig farmakologisk behandling av sömnstörningar ännu bristfällig. Samtidigt finns i stället långtidsdata, enligt ovan, som visar att KBT kan ge en varaktig positiv effekt mot insomni 

(105)

.