Farmakologisk behandling
Förskrivning av sömnmedel bör ske med försiktighet och efter noggrann utvärdering av patientens situation. Beroendeframkallande läkemedel, som bensodiazepiner och z-preparaten, kan skapa ett psykologiskt och fysiologiskt beroende och bör användas med varsamhet. Övriga läkemedel som kan användas mot sömnbesvär är bland annat melatonin och antihistaminer.
Det är viktigt att beakta att innan påbörjad läkemedelsbehandling ska man ha övervägt/prövat icke-farmakologiska åtgärder. Så långt som möjligt ska bakomliggande faktorer värderas och hanteras.
I första hand bör man vid all farmakologisk behandling använda ett godkänt läkemedel med en godkänd indikation. Annan användning kallas off label-användning. Off label-användning kan komma på fråga om det finns en förväntad medicinsk nytta med användningen och om nyttan är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet.
Det finns olika sätt att dela in sömnmedel. En viktig pragmatisk uppdelning är huruvida medlen är beroendeframkallande eller inte. Det som man då vanligen avser är beroendeframkallande ur en fysisk aspekt, eftersom man måste vara medveten om att all sömnmedicinering kan skapa ett psykologiskt beroende. Detta motiverar förstås att ingen sömnmedelsförskrivning bör ske slentrianmässigt eller lättvindigt. Givetvis innebär en fysisk beroenderisk ytterligare försiktighet i detta avseende.
Bensodiazepiner
Bensodiazepiner har i hög grad beroendeframkallande egenskaper ur fysiologisk synvinkel. De läkemedel som har sömnstörning som specifik indikation (flunitrazepam, nitrazepam och triazolam) har blivit mindre aktuella för förskrivning under den senaste tiden i och med att de numera är avregistrerade, vilket skedde under åren 2018–2021.
Fortfarande är det dock möjligt att i detta avseende använda andra bensodiazepiner, som oxazepam och diazepam (off label).
Bensodiazepin-liknande läkemedel
Risken för beroende är också viktig att beakta vid behandling med läkemedel som inte strikt är bensodiazepiner, men som liknar dessa utifrån bland annat den GABA-medierade effekten. Exempel på sådana läkemedel är de i Sverige frekvent använda läkemedlen zopiklon och zolpidem, även kallade “z-preparaten"
(5) (52).
Vetenskap/beprövad erfarenhet
Enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) är det vid läkemedelsbehandling av sömnbesvär angeläget att förskrivaren i första hand väljer läkemedel som är dokumenterat effektiva
(106). Ett sådant förhållningssätt talar i sig för att man bör välja z-preparaten. Något som man dock måste väga in är det faktum att äldre läkemedel (såsom propiomazin, alimemazin, prometazin och hydroxizin) generellt har ett mindre vetenskapligt underlag men samtidigt en lång beprövad erfarenhet. Därför bör man ändå överväga sådan behandling närhelst det är aktuellt med läkemedelsförskrivning, och förstås särskilt vid missbruksproblematik eller risk för sådan.
Läkemedel med negativ inverkan på sömn
Centralstimulantia har visat sig förenade med sömnstörning (även om uppgifter om detta går något isär och kan skilja sig beroende på hur varaktig behandlingen har varit). Centralstimulantia har visat sig kunna ge symtom som:
- fördröjd insomning
- ökat antal nattliga uppvaknanden
- kortare sömntid
- sämre sömnkvalitét.
Behandling med atomoxetin kan ge liknande men mindre uttalade effekter. En möjlig mekanism vad gäller sömnstörning vid behandling med centralstimulantia är rebound-fenomen. Denna mekanism går att motverka med en lägre dos given sen eftermiddag/kväll
(51).
Exempel på läkemedel som kan ha en negativ inverkan på sömnen är:
- andra dopaminerga läkemedel, såsom levodopa (L-dopa)
- betablockerare
- betastimulerare
- steroider
- vissa serotonin-påverkande läkemedel, till exempel selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI).