Orsaker till insomni
Insomni har traditionellt sett delats in i en primär och sekundär form. Sekundär insomni kan bero på psykologisk eller psykiatrisk störning, somantisk störning, utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar eller intag av alkohol, läkemedel eller annat substansanvändande.
Sekundär insomni är betydligt vanligare. I studier i Frankrike och Finland fann man att medan ungefär 12–13 procent av befolkningen uppvisade en formell diagnos på insomni, var förekomsten av primär insomni strax under 2 procent.
Primär insomni går inte att knyta till något underliggande psykiskt eller somatiskt tillstånd, eller till andra sömnstörningar. Vid primär insomni ses ofta en överaktivering av kroppens HPA-axel, det vill säga av stressystemet. Därtill anses den av hjärnan styrda regleringen av sömn kontra vakenhet ofta rubbad, enligt vad som beskrivs nedan.
Varken DSM-5 eller den kommande ICD/11 gör emellertid längre någon uppdelning mellan primär och sekundär insomni. Detta återspeglar exempelvis att insomni kan kvarstå som diagnos hos patienten även när ett sjukdomstillstånd som orsakat insomni har läkt ut, eller efter framgångsrik behandling av sjukdomstillståndet. Därtill kan insomni även föregå andra sjukdomstillstånd som är kopplade till insomni.
Hos individer med insomni kan hjärnregioner som vanligtvis är aktiva vid vakenhet vara mer aktiva under natten. Hjärnaktiviteten under sömn, mätt med EEG, speglas också ofta av inslag av mer högfrekventa hjärnvågor vid insomni. Sådana hjärnvågor ses annars mer vid vakenhet (framför allt högre så kallad beta-aktivitet, 13–30 Hz). Samtidigt minskar förekomsten av lågfrekventa hjärnvågor under NREM-sömnen (reduktion i den så kallade delta-aktiviteten)
(50).
Vanliga psykologiska orsaker till insomni innefattar ökad (patologisk) stress eller andra psykosociala påfrestningsfaktorer. Farmakologisk behandlingsindikation kan föreligga om icke-farmakologiska åtgärder är otillräckliga. De kan vara otillräckliga utifrån aspekten att patientens dagfunktion är negativt påverkad och att det är angeläget att förhindra utveckling av en ond cirkel bestående av en förvärring av symtom och funktion parallellt med successivt försämrad sömn. Farmakologisk behandling bör vara kortvarig, alldeles särskilt om behandlingen innebär användning av beroendeframkallande sömnmedel.
En vanlig psykiatrisk orsak till sömnstörning är depression, där det klassiskt ingår tidigt uppvaknande. Det finns dock depressioner där ökad sömn föreligger. Även ångesttillstånd kan vara förenade med uttalad sömnstörning, såsom vid generaliserat ångestsyndrom (GAD) och panikångest samt posttraumatiskt stressyndrom (kopplat både till insomni och mardrömmar).
Extrem sömnbrist, ibland med flera dygns sömnlöshet, kan förekomma vid:
- mani-hypomani
- schizofreni
- delirium tremens
- narkotikaberoende (framför allt centralstimulantia).
Sömnstörning kan vara ett tidigt behandlingskrävande problem vid organiska och degenerativa hjärnskador/sjukdomar, till exempel demens och Parkinsons sjukdom
(51) (52) (53) (54) (55).
Alkohol har traditionellt kallats en ”dirty drug”, åsyftande att substansen neurobiologiskt har en mängd olika effekter.
Alkohol har en påverkan på
(56):
- olika receptorer, som
- gammaaminosmörsyra (GABA)-receptorer
- glutamatreceptorer
- serotoninreceptorer
- dopaminreceptorer
- nikotin-acetylcholin-receptorer
- opiodreceptorer
-
endocannabinoid-receptorer
- transmittorrelaterade bansystem i hjärnan, såsom dopaminsystemet.
Då denna påverkan inbegriper faktorer som är av betydelse för sömnen kan det uppstå störningar av olika slag. Insomni är en sådan vanligt förekommande sömnstörning, men alkohol är också i stor utsträckning kopplat till andra sömnstörningar, som sömnapnéer, dygnsfasförskjutningar och motorikrelaterade störningar.
Alkohol kan påverka sömnmönstret på olika sätt, bland annat om det rör sig om akut alkoholpåverkan eller effekter av längre tids konsumtion, med inslag av abstinenseffekter.
Akut alkoholpåverkan leder till:
- förkortad tid till insomning
- förkortad tid till djupsömn
- ökad tid till första REM-sömn
- minskad REM-sömnstid.
Mot slutet av natten när alkoholkoncentrationen sjunkit ses sämre sömnkvalitet med ökat antal uppvaknanden. Akut alkoholintag är också förenat med försämring av kardiovaskulär återhämtning/vila. Vid längre alkoholöverkonsumtion/alkoholberoende kan i tidig abstinensfas ses ökad REM-duration som ett rebound-fenomen. Den förlängda REM-sömnen, som därmed kan hamna nära inpå uppvaknandet, anses kunna bidra till en ökad återfallsrisk. Efter en alkoholavgiftning kan sömnstörningar kvarstå i veckor, ibland månader
(57) (58) (59).
Ett övergripande konstaterande är att det vid dessa tillstånd föreligger en neurobiologisk obalans mellan sömninducerande och vakenhetsfrämjande faktorer. Bakomliggande mekanismer innefattar genetiska förändringar vilka bland annat kan leda till påverkan på enzymfunktioner.
Sömninducerande faktorer
GABA
GABA ökar NREM–spolar (vilket minskar antalet WASO – wake after sleep onset) och medverkar till muskelinhibition vid REM-sömn. Hos individer med autism har man kunnat påvisa en reduktion av GABA-A-receptorer och reducerad mängd enzym för GABA-syntesen (GAD) i frontala cortex
(60). Detta leder till minskad normal GABA-medierad inhibition, samt även sekundär reduktion av melatoninproduktion och förhöjda serotoninnivåer (GABA påverkar sista stegen i melatoninproduktionen). Exogent melatonin ökar GABA i hypothalamus och epifysen. Genetiskt har man kunnat påvisa mutation i kromosom 15q, vilket leder till försämrad funktion i GABA-erga interneuron. Ett antagande är att denna mutation kan bidra till ökad förekomst av hyperarousal och insomni hos de som lider av autism
(61) (62).
Melatonin
Melatonin syntietiseras från serotonin i epifysen och melatoninet har sövande, anxiolytiska och kronobiologiska effekter. Nivån är beroende av enzymerna N-acetyltransferas (AA-NAT) och acetylserotonin-O-metyltransferas (ASMT), och de genförändringar som man har kunnat påvisa vid autism sänker melatoninaktiviteten.
Dessutom kan det vid autism förekomma förändringar i enzymet CYP1A2 som ytterligare bidrar till minskade melatoninnivåer nattetid. Dagtid kan melatoninnivåerna vara något förhöjda jämfört med individer i allmänbefolkningen, vilket bidrar till cirkadianska rytmrubbningar. Exogent tillfört melatonin visar i studier positiva effekter på total sömntid, sömnlatens och sömneffektivitet
(61) (62) (63) (64).
Vakenhetsinducerande faktorer
Vakenhetsinducerande faktorer:
- serotonin
- acetylkolin
- glutamat
- orexin
- dopamin.
Serotonin
Hjärnan producerar serotonin i hjärnstammens raphe-kärnor och därifrån projicerar serotoninet vidare till andra delar av hjärnan, som cortex. Hos individer med autism kan dessa projektioner vara defekta och man har kunnat påvisa förhöjda serotoninnivåer i blod (trombocyter). Förändringar i enzymerna AA-NAT och ASMT kan bidra till den abnorma serotonerga funktionen.
Acetylkolin
Acetylkolin finns i hela centrala nervsystemet (CNS), speciellt i retikulära formationen i pons, och det förekommer i hög aktivitet i kolinerga banor från cortex till limbiska strukturer och hypothalamus vid vakenhet. Hos individer med autism har man bland annat kunnat påvisa reduktion i muskarinreceptorer, vilket kopplats till minskad REM-sömn.
Polysomnografiskt har man kunnat påvisa en reduktion av REM-sömn, NREM2 och SWS-spolar, samt en ökad förekomst av NREM1.
Utifrån att DSM-5 lyfter fram hyper- eller hyporeaktion vid sensorisk stimulering som ett kriterium för autism kan man notera att sensorisk stimulering enligt en litteraturgenomgång från 2022 är en signifikant sömnstörningsfaktor för barn med autism. Huruvida detta även gäller vuxna är än så länge otillräckligt kartlagt
(65) (66) (67).
Sömnstörning är sedan länge ett välkänt problem i samband med adhd, bland annat fanns det med som kriterium i DSM-III (”restless sleep”), men togs bort senare på grund av låg specificitet. Kopplingen mellan sömnstörning och adhd är synbar både subjektivt (bland annat utifrån skattningar) och, till en mindre del, objektivt (polysomnografi med mera). Ju mer uttalade adhd-symtomen är, desto större risk föreligger för sömnstörning. Omvänt, behandling av sömnstörning kan minska adhd-symtom (men studiemässigt finns det behov av en tydligare kartläggning av detta samband).
Sömnstörning hos vuxna med adhd innefattar insomniaproblem och förskjuten dygnsrytm karaktäristisk för försenat dygnsfassyndrom (DSPD engelska; Delayed Sleep Phase Syndrome). Det föreligger nattlig hyperaktivitet (mätt med aktigrafi, det vill säga mätning av aktivitet i framför allt armar och ben), och dagtid har man noterat en utebliven post-lunch dip i vakenhet (som är normalt för allmänbefolkningen).
Vid adhd har man, till skillnad från vid autismspektrumtillstånd (AST), kunnat påvisa förhöjda nivåer av melatonin, men peaken (så kallade akrofasen) av melatonin är fördröjd, vilket kan bidra till dygnsrytmsstörning. Vidare kan det förekomma en försenad kortisolrytm. En individ med normal dygnsrytm har 24-timmars rytmer i mRNA-nivåerna av klockgener (till exempel BMAL1 och PER2). Dessa rytmer är upphävda i åtminstone vissa vävnader vid adhd (för en del rytmer föreligger dock en högre variabilitet och lägre amplitud)
(68). Nukleotid-polymorfism i klockgener har visats vara kopplade till kärnsymtom i adhd, dygnsrytmförskjutning (förskjutning åt hållet kvällsmänniska) och försämrad sömnkvalitet. Kortikala GABA-koncentrationer har påvisats vara reducerade även vid adhd
(69). Det finns också indikationer på störd glutamatsignalering utifrån förändringar i gener kopplade till glutamatreceptorer hos vissa individer med adhd
(70) (71) (72) (73) (74).
En mängd olika kroppsliga sjukdomar är förenade med sömnstörning. Smärttillstånd av olika genes är ofta förenad med insomni, inte minst muskulo-skeletala sjukdomar, som artros, artrit och ryggsjukdomar. Nattlig smärta utgör ofta en viktig komponent i bedömningen av eventuell operationsindikation för dylika tillstånd.
Andra somatiska tillstånd som ofta påverkar sömnen negativt innefattar gastrointestinala sjukdomar som ulcus och reflux, och kardiella problem som hjärtsvikt. Påverkad sömn förekommer även vid hormonella störningar, som vid thyroideasjukdomar. Nokturi innebär uppvakningar under natten, vilket bland annat förekommer vid prostataförstoring och bristande insöndring av antidiuretiskt hormon (ADH)
(5) (67) (75).
Det är väl känt att stimulerande substanser, såsom amfetamin, metylfenidat, och kaffe, kan medföra sömnsvårigheter/sömnbrist. Akut intag av en typisk dos koffein (exempelvis runt 100–300 mg) kan försämra diverse aspekter av sömnen såsom tid för insomnandet. Effekterna blir mer sannolika och påtagligare ju närmare intaget är tidpunkten för sänggåendet. Däremot är sömneffekterna av regelbundet koffeinintag tidigare på dagen inte helt klarlagda eller entydiga
(76). Detta sannolikt på grund av tolerans för koffeinets biologiska verkan. I sammanhanget kan också noteras koffeinets adenosinundanträngande effekt (kompetitiv antagonism). Notera att den senare delen av graviditeten innebär en kraftigt förlängd halveringstid av koffein, från cirka 4-5 timmar, till upp mot 15 timmar
(77).
Information om hur alkohol kan orsaka sömnstörningar finns i avsnittet Alkohol och sömnstörning. Även icke-stimulerande läkemedel, som opiater/opioider, kan leda till sömnstörning genom att bidra till andningspåverkan under sömn av typen central sömnapné och sömnrelaterad hypoxi.
Vissa antidepressiva läkemedel, både serotonerga (till exempel selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI) och dopaminerga (till exempel bupropion), kan också medföra sömnstörning (patienten kan behöva undvika dosering kvällstid). Vidare är det viktigt att beakta att hypnotika vid längre tids användning paradoxalt kan leda till förvärrad insomni, sannolikt via utveckling av tolerans- och abstinensproblematik
(5) (78).