Narkolepsi

Följande fem huvudsymtom förekommer vid narkolepsi:

• Överdriven dagsömnighet:
  • Upprepade dagliga episoder med ett oemotståndligt behov av att sova dagtid, med så kallade imperativa sömnattacker.
• Störd nattsömn.
• Kataplexi.
• Sömnparalys.
• Sömnrelaterade hallucinationer.

Av dessa symtom är överdriven dagsömnighet med sömnattacker en förutsättning för att man ska kunna ställa diagnosen narkolepsi. Störd nattsömn är ett annat huvudsymtom. Enligt en studie förekom störd nattsömn hos omkring 60 % av patienterna och kvarstod hos cirka 40 % av patienterna som fått behandling. 

Därtill förekommer det ofta kataplexi (40‍–‍70 %) vid narkolepsi. Kataplexi innebär en hastigt insättande förlust av muskeltonus. Sömnparalys och sömnrelaterade hallucinationer är andra huvudsymtom som förekommer hos patienterna.

Sömnparalys förekommer hos runt hälften av patienterna och sömnrelaterade hallucinationer förekommer hos en tredjedel av patienterna 

(129)

. Sömnrelaterade hallucinationer är uppdelade i hypnagoga och hypnopompa hallucinationer, beroende på om de inträffar vid insomnandet respektive uppvaknandet.

Prevalensen narkolepsi i Europa är beräknad till 47 per 100 000 individer 

(130)

. Ofta delar man in narkolepsi i två huvudtyper:

• Typ 1 (NT1): Vid NT1 förekommer kataplexi och nivåerna av neuropeptiden orexin är låga i cerebrospinalvätska (≤ 110 pg/mL eller under 1/3 av medelvärden i prover från friska individer som analyserats med samma standardiserade analysmetod).

• Typ 2 (NT2): Vid NT2 förekommer inte kataplexi och nivåerna av orexin är vanligen endast lätt sänkta eller normala.

NT1 är betydligt vanligare än NT2 

(131)

. Narkolepsi har ofta ett ärftligt inslag, genom en särskild genvariant i det så kallade HLA‍-‍systemet, DQB1‍-‍0602. Omkring 85 % av de individer som har narkolepsi med kataplexi beräknas ha denna genvariant. Detta går att jämföra med 12‍–‍38 % i den övriga befolkningen 

(132)

.

Peptiden orexin (också benämnd hypokretin) är viktig för att bibehålla vakenhet. Hos patienter med narkolepsi sker sannolikt en autoimmun reaktion som förstör de neuron som producerar orexin i den laterala delen av hypotalamus. Vissa studier har även kunnat koppla denna autoimmuna reaktion till exponering för vissa virus, såsom vissa varianter av influensaviruset 

(133)

. 

Utredning

Nattlig polysomnografi är nödvändig för att kunna utesluta andra orsaker till den överdrivna dagsömnigheten. Denna undersökning kan visa en abnormalt snabb övergång till REM‍-‍sömn. I regel dröjer det kring 90 minuter efter insomnandet till att det går att se REM‍-‍sömn hos normala individer. Fördröjningen vid narkolepsi är  i stället ofta under 15 minuter 

(129)

. 

Dagtid går det att göra ett multipel sömnlatenstest (MSLT) för att mäta hur snabbt patienten somnar i en tyst miljö. MSLT sker som ett upprepat test 4‍–‍5 gånger på en dag, där man vid varje testtillfälle låter patienten lägga sig 20 minuter för att sova samtidigt som man undersöker patienten med polysomnografi. MSLT utförs vid frågeställningen narkolepsi eller svår, långvarig, oklar dagsömnighet. 

Vid MSLT uppvisar patienter med narkolepsi en genomsnittligt förkortad tid till insomnandet och en tidig närvaro av REM‍-‍sömn. Före undersökning bör patienten under kontrollerade former avsluta sådan läkemedelsbehandling som kan påverka REM‍-‍sömnen och sömn-vakenhet. Dessa omfattar selektiva serotonin­återupptags­hämmare (SSRI) och stimulantia.

Enligt DSM-5 kräver diagnosen narkolepsi överdriven dagsömnighet (“excessive daytime sleepiness”, EDS). Definitionen av EDS är ett återkommande överdrivet behov av att sova, attacker av sömn, eller ett behov av att ta en tupplur upprepade gånger under en och samma dag 

(129)

. Sådana episoder av daglig överdriven dagsömnighet måste ha förekommit minst tre gånger i veckan under de senaste tre månaderna.

Utöver EDS ska något av följande symtom också förekomma:

• Kataplexi-attacker (minst fem gånger per månad).
• Brist på orexin (hypokretin) i cerebrospinal­vätskan (CSF) (bristen i CSF ska inte fastslås i samband med akut hjärnskada, inflammation eller infektion).
• Latens för REM‍-‍sömnen ≤ 15 minuter vid nattlig polysomnografi (PSG).
• Genomsnittlig sömnlatens ≤ 8 minuter vid MSLT, med ≥ 2 REM‍-‍sömnperioder som inleder den registrerade sömnen, så kallade SOREMPs (sleep onset REM periods). 

Utöver DSM-5, finns för diagnostik av sömnstörningar även “International Classification of Sleep Disorders” i en tredje upplaga – ICSD‍-‍3. Denna riktar sig till kliniska experter inom sömnmedicin. I likhet med DSM‍-‍V kräver ICSD‍-‍3 att EDS ska ha förekommit i åtminstone tre månader. I ICSD‍-‍3:s diagnostik krävs enligt nedan inte att kataplexi uppvisar en viss frekvens för att ställa diagnosen narkolepsi typ 1. Både DSM‍-‍V och ICSD‍-‍3 specificerar användning av orexin i CSF, men enbart ICSD‍-‍3 delar tekniskt sett upp narkolepsi i subtyperna typ 1 och 2:

• Narkolepsi typ 1

  • Dagliga återkommande episoder av ett oemotståndligt behov av att sova eller insomning under dagtid, i minst 3 månaders tid.

  • Utöver ovanstående, ett av följande kriterier:

    • Kataplexi och en genomsnittlig sömnlatens på ≤ 8 minuter och ≥ 2 SOREMPs vid MSLT. Om en SOREMP ( ≤ 15 minuter efter insomning) förekommer vid nattlig PSG, krävs bara en SOREMP vid MSLT.

    • Låga eller omätbara nivåer av orexin i CSF.

• Narkolepsi typ 2
  • Överdriven dagsömnighet och MSLT‍-‍fynd som vid typ 1, men utan kataplexi.
  • Nivåerna av orexin i CSF har antingen inte uppmätts eller är över tröskelvärdet för narkolepsi typ 1.
  • Andra orsaker ska inte kunna ge en bättre förklaring till den överdrivna dagsömnigheten och/eller fynden vid MSLT (exempelvis otillräcklig sömn, obstruktiv sömnapné, DSPD, eller effekter av substansbruk/‌abstinens eller läkemedel).

Behandling

Inled behandling med schemalagda tupplurar och vakenhetsökande läkemedel när det finns en etablerad säker diagnos. Till exempel kan man försöka schemalägga tupplurar så att de är jämnt utspridda över den vakna perioden på dygnet. Ett annat alternativ som kan ha likvärdig effekt, är att ha en längre tupplur 12 timmar efter den nattliga sömnens mittpunkt 

(134)

 – se även avsnittet Mätning av dygnsrytmer. I övrigt bör patienten försöka vidhålla en regelbunden nattlig period för sömn.

Ofta är teamarbete från olika vårdinstanser nödvändigt, inklusive samtalsterapi med tanke på samtidig psykiatrisk komorbiditet. Fysioterapeut och arbetsterapeut kan hjälpa till med att främja en för symtomen hjälpsam regelbunden fysisk aktivitet, samt för att anpassa hem- och arbetsmiljön för minimering av skaderisker. Skol- och arbetsmiljön bör möjliggöra schemalagda tupplurar 

(135)

.

Evidensen för att motverka dagsömnigheten är, enligt europeiska riktlinjer från 2021, och utöver tupplurar, starkast för:

• modafinil
• pitolisant
• natriumoxibat
• solriamfetol.

Läkare med erfarenhet av narkolepsibehandling ska handlägga insättningen av sådan behandling. Därutöver kan metylfenidat- och amfetaminderivat (off label) vara aktuella, men evidensen för sådana läkemedel är svagare 

(136)

.

Vakenhetsökande läkemedel kan vid narkolepsi ha en neutral till negativ inverkan på objektiv och subjektivt skattad nattsömn 

(137)

. Natriumoxibat och histamin H3‍-‍receptor­antagonisten pitolisant har visat sig vara effektiva mot kataplexi. Läkemedlen har narkolepsi som godkänd indikation från åldern 6‍–‍7 år.

För kataplexi kan även läkemedelsgruppen SSRI samt serotonin noradrenalin återupptags­hämmare (SNRI) vara effektiva alternativ (off label). Exempel på sådana alternativ är fluoxetin, sertralin och venlafaxin 

(138)

. Även klomipramin är godkänt för behandling av associerade symtom såsom kataplexi, sömnparalys och hypnagoga hallucinationer vid narkolepsi.

Om narkolepsin är välbehandlad finns det oftast inget hinder för patienten att köra bil.