Stämnings­stabiliserande läkemedel

På 1950-talet upptäckte man att litium kunde lugna maniska patienter och senare att det även kunde förebygga skov i bipolär sjukdom. Framför allt skyddar litium mot mani/hypomani men ger även ett visst skydd även för depressiva episoder. Litium är ett av få läkemedel som har en suicidpreventiv effekt 

(14)

.

Klinisk erfarenhet talar för att cirka en tredjedel av de patienter som får litiumbehandling är så kallade litiumresponders och har mycket god effekt med få eller inga förnyade skov, en tredjedel kan behöva tillägg av något annat läkemedel för att nå stabilitet. En tredjedel av de som provar har ingen eller mycket liten effekt. 

Litiumnivåer och dosering

Litium har ett snävt terapeutiskt intervall. Dosen styrs av koncentrationen i blod, som vid underhållsbehandling bör ligga mellan 0,5‍–‍0,8 mMol/L. Man bör kontrollera litiumnivåerna tre till fyra gånger per år vid underhållsbehandling. Litium utsöndras helt via njurarna varför kontroller av njurvärden ingår vid uppföljningar minst en gång per år.

Biverkningar av litiumbehandling

De vanligaste biverkningarna är

• ökad törst
• gastrointestinala biverkningar
• skakningar
• hypothyreos
• njurpåverkan.

Många patienter tolererar biverkningarna om litium har god stabiliserande effekt på sjukdomen. Med undantag för hypothyreos är de flesta biverkningar dosberoende. I faktaruta 3 finns några av de vanligaste biverkningarna samlade plus åtgärder som kan vidtas i primärvård. Samverkan med patientens psykiatriska öppenvård bör alltid ske och remiss till andra specialiteter kan bli aktuellt. 

Ökade urinmängder, törst, muntorrhet (Nefrogen diabetes insipidus)

• Rekommendera patienten att dricka vatten.
• Kaloriinnehållande drycker ska undvikas.

---

Viktuppgång

• Ge råd om fysisk aktivitet och kost.
• Sedvanlig behandling för obesitas.

---

Gastrointestinal biverkning

• Illamående kan mildras om tabletten intas med mat.
• Byte till annat litiumsalt (görs inom psykiatrin) kan vara hjälpsamt vid bestående diarré.

---

Tremor

• Betablockerare kan provas.
• Klinisk erfarenhet finns av till exempel propranolol 10‍–‍20 mg‍/‍dag.

---

Akne

• Handlägg som vanlig akne.
• Remiss till hudspecialist beroende av svårighetsgrad.
• För mer information, se avsnitt Akne i kapitel Hudsjukdomar.

---

Psoriasis

• Handlägg som vanlig psoriasis.
• Remiss till hudspecialist beroende av svårighetsgrad.
• För mer information, se avsnitt Psoriasis i kapitel Hudsjukdomar.

---

Hypothyreos

• Sedvanlig utredning och substitution med levotyroxin.
• Vid behov remiss till endokrinolog.

Interaktioner

Litium interagerar med många läkemedel, se produktresumé. Viktiga interaktioner att känna till är de mellan litium och icke‍-‍steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), diuretika och angiotensin converting enzyme (ACE‍)-‍hämmare. Dessa interaktioner kan ge en ökad koncentration av litium i blodet.

I och med att patienten kan köpa vissa NSAID receptfritt är det viktigt att informera om denna interaktion och att sådan behandling bör undvikas. Vid insättning av ett potentiellt interagerande läkemedel bör litiumkoncentrationen kontrolleras så att dosen vid behov kan justeras. Läs vidare om interaktioner på Janusmed.

Litiumintoxikation

Litiumintoxikation kan vara akut eller kronisk, se avsnitt 4.9 i produktresumén. Om litiumintoxikation föreligger kan man vanligen se en ökning av de vanligaste biverkningarna men patienter kan också få intoxikationer utan att märka av ökade biverkningar. Litiumintoxikation kan vara mild till livshotande. Svår intoxikation kan ge bestående njurskador, neurologiska skador och död.

Akut och kronisk intoxikation

Den akuta intoxikationen sker ofta på grund av högt intag eller intorkning. Om intoxikationen är kronisk har nivåerna långsamt stigit och kroppens vävnader har hunnit lagra in litium. Symtomen kan komma smygande och innebär då ofta sakta tilltagande neurologiska symtom eller tilltagande förvirring. Detta gör att man kan missta den kroniska intoxikationen för andra neurologiska tillstånd och är då således svårare att upptäcka.

Symtom som kan tyda på litiumintoxikation 

Ge patienten information om att söka vård om det uppkommer symtom som kan tyda på litiumintoxikation. Om patienten får sådana symtom behöver man kontrollera patientens litiumnivåer.

Symtom som kan tyda på litiumintoxikation är:

• ökad törst
• tremor
• illamående, diarré
• slöhet
• yrsel
• ataxi
• sluddrigt tal
• nystagmus
• rigiditet
• förvirring
• agitation
• hallucinationer
• generell tremor, myoklonier.

För mer information om litium, se Kunskapsstöd för vårdgivare samt Giftinformationscentralen.

Det finns lång erfarenhet av att använda olika antiepileptika som stämningsstabiliserande både i monoterapi och som kombinationsbehandling.

Lamotrigin

Lamotrigin är godkänt för prevention av depressiva episoder hos patienter med bipolär sjukdom, typ 1 som har övervägande depressiva episoder. Lamotrigin är inte indicerat för akut behandling av maniska eller depressiva episoder.

Svåra hudreaktioner (Stevens-Johnsons syndrom: toxisk epidermal nekrolys) förekommer som sällsynta biverkningar, och risken för detta förefaller vara starkt förknippad med hög initial dos, snabb upptrappning och samtidig behandling med valproat. Se produktresumén för detaljerad anvisning om dosering vid insättning, maxdos och förfarande vid behandlingsuppehåll.

Hudläkare ska omgående bedöma patienter som utvecklar hudutslag och man bör omedelbart sätta ut läkemedlet om det finns skäl att misstänka samband mellan hudutslagen och patientens lamotriginbehandling.

Valproat

Valproat är godkänt för behandling av maniska episoder vid bipolär sjukdom när litium är kontraindicerat eller inte tolereras. Hos patienter som har svarat på valproat vid akut mani kan man överväga fortsatt behandling även efter den maniska episoden.

Valproat kan ge trombocytopeni och leverpåverkan varför man bör ta blodprover inför insättning och under pågående behandling. Då valproat är gravt fosterskadande (cirka 11 % förekomst av missbildning jämfört med 2‍–‍3 % hos befolkningen: 30‍–‍40 % av barnen utvecklar neuropsykiatrisk funktionsnedsättning) är valproat kontraindicerat till gravida kvinnor, och till fertila kvinnor annat än under särskilda omständigheter. Se produktresumén för detaljer om graviditetspreventionsprogrammet. En ny studie indikerar att det kan finnas en ökad risk för neuropsykiatrisk funktionsnedsättning hos barn till fäder som medicinerats med valproat i samband med befruktning (5 % jämfört med 3 % vars fäder behandlats med levtirazetam/‌lamotrigin) 

(15)

.

Det finns lång klinisk erfarenhet av att använda neuroleptika som behandling vid bipolär sjukdom, både i akuta skeden och som förbyggande behandling. Neuroleptika används både som monoterapi och ibland som del i en kombinationsbehandling.

Se kapitel Psykoser för information om biverkningar av och uppföljning vid neuroleptikabehandling.

Olanzapin

Olanzapin är godkänt för behandling av måttlig till svår manisk episod. Det är också godkänt för profylaktisk behandling av återfall i bipolär sjukdom hos patienter som svarat på olanzapinbehandling vid manisk episod. Profylaktisk behandling med olanzapin är däremot ovanligt på grund av olanzapins biverkningsprofil och den höga risken för metabolt syndrom 

(16)

.

Då sedation är en vanlig biverkning av olanzapin kan man enligt klinisk praxis använda olanzapin vid tidiga tecken till insjuknande i mani/hypomani. Sedation kan bidra till förbättrad sömn och genom det även lindra insjuknandet.

Quetiapin

Quetiapin är godkänt för behandling av bipolär sjukdom vid både måttliga till svåra maniska episoder och depressiva episoder, behandlingarna för de olika tillstånden sker i olika dosintervall. Läkemedelsbehandlingen används även profylaktiskt.

Behandling med quetiapin kräver särskild uppföljning då det finns risk förutveckling av metabolt syndrom.

Aripiprazol

Aripiprazol är godkänt för behandling av maniska episoder vid bipolär sjukdom typ 1 och som profylax mot återfall i maniska och mixade skov. Kliniskt används preparatet ofta vid kombinationsbehandling, men även monoterapi förekommer 

(17)

.

Behandling med antidepressiva läkemedel vid bipolär sjukdom är omdiskuterat. Det finns lång klinisk erfarenhet av att använda antidepressiva läkemedel i behandling av bipolär depression, men inget antidepressivt läkemedel som faktiskt är godkänt för behandling av depression vid bipolär sjukdom, eller som profylax mot depressiva episoder.

För samtliga antidepressiva läkemedel finns en ökad risk att utlösa en hypomani eller mani vid bipolär sjukdom 

(18)

. I klinisk praxis hanterar man denna risk vid behandlingsförsök genom samtidig behandling med stämningsstabiliserande som maniskydd och tät uppföljning med snabb utsättning av antidepressivt läkemedel om man ser tecken på hypomani eller mani.