Urininkontinens och nattligt urinläckage hos barn

Vid födseln rymmer urinblåsan cirka 30 ml. Volymen ökar med 30 ml per levnadsår upp till en blåskapacitet på 400‍–‍500 ml vid 16 års ålder 

(40) (41)

. Den medvetna blåskontrollen utvecklas gradvis från två till fyra års ålder och de flesta barn är torra både dag och natt vid cirka fyra års ålder. Barn har i regel fullständig kontroll över blåsfunktionen vid sex till sju års ålder, men vid skolstart har många barn fortfarande vissa problem, främst trängningar. Urinläckage förekommer i någon form hos 15 % av svenska skolbarn i åldern 7‍–‍15 år 

(42)

 och kan vara av typen:

• nokturn enures (nattlig sängvätning)
• daginkontinens
• inkontinens beroende på medfödda neurologiska missbildningar.

Nattligt urinläckage hos barn

Nattligt urinläckage/‌nokturn enures definieras som nattlig sängvätning efter fem års ålder, utan bakomliggande sjukdom/‌skada eller samtidig daginkontinens. Nattligt urinläckage är vanligare hos pojkar och vid utredning har barnet en normal blåsfunktion. Det finns ofta en ärftlig komponent 

(43)

. Nokturn enures beror på en obalans mellan nattlig urinproduktion, barnets funktionella blåskapacitet och en oförmåga att vakna vid kissnödighet.

Den normala dygnsvariationen i det hormon som gör att vi kan koncentrera urin under natten, antidiuretiskt hormon (ADH), saknas ofta vid nokturn enures 

(44)

. Låga nivåer av ADH nattetid ger ökad nattlig urinproduktion som leder till överfyllnad av urinblåsan med urinläckage som följd. Detta förstärks om den medvetna kontrollen av blåsan inte mognat färdigt, eftersom det ger en minskad funktionell blåsvolym.

Vid skolstart är cirka 10 % av barnen sängvätare. Prognosen är god med spontanutläkning hos cirka 15 % per år 

(45)

. Hos någon procent kvarstår dock problemet in i vuxen ålder.

Begreppet sekundär enures används för barn som varit torra under en period som är längre än 6 månader, men som blir nattvåta igen. I dessa fall bör man göra en noggrann utredning av bakomliggande faktorer.

Ungefär 10‍–‍28 % av barnen med nattlig inkontinens har även symtom med urinläckage eller trängningar dagtid 

(46)

. Här bör man inrikta utredning och behandling på problemen under dagtid, då det nattliga urinläckaget i dessa fall oftast är en del av ett generellt problem under hela dygnet. Mer information finns i avsnittet Daginkontinens hos barn.

Behandling

Det är viktigt att ge information till föräldrar och barn om orsakerna till sängvätning samt att det i de allra flesta fall försvinner av sig självt.

Enureslarm

Enureslarm är en väl fungerande och billig behandling som rekommenderas i första hand 

(47)

. En fuktavkännare, i form av en matta med aluminiumfolie eller en liten kroppsburen avkännare placerad i underbyxan, väcker barnet när blåstömningen påbörjas och det blir vått i sängen/byxan.

Målet är att utveckla en betingad reflex, så att full blåsa ger uppvaknande. Om behandlingen inte har gett någon effekt inom en till två månader bör man avbryta behandlingen för att eventuellt återuppta den vid ett senare tillfälle. Farmakologisk behandling kan då prövas.

Läkemedelsbehandling

Desmopressin minskar nattlig urinproduktion, vilket i sin tur leder till minskad risk att kissa på sig nattetid.

Man kan påbörja läkemedelsbehandling när barnet har passerat 6 års ålder. Läkemedlet ges till natten och dosen kan ökas vid behov. Vätskeintaget bör minimeras från 1 timme innan dosen ges och under natten, annars finns risk att man samlar på sig vätska i kroppen. Behandlingen behöver ofta pågå under lång tid (upp till ett år), med uppehåll för att utvärdera effekten med tre månaders intervall 

(48)

.

I terapiresistenta fall kan man kombinera enureslarm och läkemedelsbehandling.

Dag­inkontinens hos barn

Symtom från nedre urinvägarna är vanligt hos barn och förekommer hos upp till 20 % med varierande symtom och svårighetsgrad. Det vanligaste symtomet är läckage antingen nattetid eller dagtid 

(46)

. Försenad utveckling av nervsystemets kontroll över blåsfunktion och bäckenbotten är en vanlig orsak till läckage i tidig skolålder. Ofrivilliga blåsmuskelsammandragningar, kombinerat med dåligt avslappnad slutmuskel vid vattenkastning, så kallad dysfunktionell blåstömning, kan ge trängningar och inkontinens. Överaktiv blåsa och underaktiv blåsa kan också förekomma hos barn och ge urinläckage.

Andra orsaker till inkontinens hos barn är medfödda hjärn- och ryggmärgsskador samt olika medfödda missbildningar av urinvägarna så som felaktigt mynnande urinledare. Behandling av dessa tillstånd kommer inte närmare beröras i detta kapitel.

Utredning

Den primära utredningen och behandlingen sker ofta hos allmänläkare, på barnavårds­centralen (BVC) eller inom skolhälsovården. Noggrann anamnes är tillräckligt vid utredning av primär nokturn enures med normalt blåstömningsmönster utan läckage dagtid.

Om barnet har sekundär nokturn enures och urinläckage under dagtid bör man utesluta:

• urinvägsinfektioner
• medfödda missbildningar
• neurologiska skador.

Man bör alltid inspektera yttre könsorgan och nedre delen av länd- och korsrygg. I den neurologiska utredningen bör man testa känsel i underlivet liksom akillesreflexer och förmåga att stå/gå på tå.

Även hos barn är en blåstömningslista ett viktigt hjälpmedel och man bör göra en flödesmätning och mäta resturin efter blåstömning. Urinsticka och urinodling bör tas.

Behandling

Om man vid inkontinens hos barn i skolåldern inte hittar något avvikande i status och urinprov, kan blåsträning med toalettschema prövas. Detta kräver ett gott samarbete mellan barn, föräldrar och lärare. Hur skoltoaletten och rastsituationen ser ut kan vara avgörande för hur man lyckas med behandlingen.

Barn med inkontinens har oftast sen eller ingen förvarning innan läckage uppstår. Man kan korta ner tiden mellan blåstömningarna så att barnet kissar innan blåsan är full för att sedan successivt ökas. Det är viktigt att barnet får sitta bekvämt och avslappnat på toaletten och får god tid på sig att tömma blåsan.

Barn som har något avvikande i status, som kan tyda på missbildning eller neurologisk åkomma, ska remitteras till barnklinik för vidare utredning. Vid svårbehandlad överaktiv blåsa hos barn kan antimuskarina läkemedel vara ett komplement. Denna typ av behandling ska initieras av barnläkare. Otillräcklig effekt av behandling inom primärvården kan också vara en remissindikation.