Trängnings­inkontinens

En urinvägsinfektion, blåstumör eller blåssten, eller inflammation i blåsan utan infektion, kan irritera urinblåsan inifrån. Tidigare kirurgi och strålbehandling i lilla bäckenet kan utlösa trängningar.

Hos kvinnor kan en tumör på äggstocken eller muskelknutor (myom) i livmodern irritera blåsan utifrån. Sköra slemhinnor efter klimakteriet hos kvinnor kan medföra sveda och irritation från urinröret.

Hos män kan en godartad prostataförstoring med obstruktion utlösa trängningar, liksom förträngning i urinröret av annan orsak samt inflammation/‌infektion i prostatakörteln.

Både medfödda och förvärvade neurologiska tillstånd och sjukdomar påverkar blåsans funktion. Sjukdomar som drabbar hjärnan kan ge en ohämmad blåsa med trängningar och urinläckage vid små fyllnadsvolymer. Det gäller sjukdomar såsom:

• demens
• stroke
• multipel skleros (MS)
• Parkinsons sjukdom.

Andel patienter med bakomliggande neurologisk sjukdom som får besvär:

Cirka 60‍–‍80 % av patienter med MS får besvär med trängningar, ofta i kombination med läckage 

(28)

. Runt 54 % av patienter med Parkinsons sjukdom får besvär med trängningar och cirka 26 % av patienterna får besvär med läckage 

(29)

.

• Både medfödda och förvärvade ryggmärgsskador kan ge neurogen överaktiv detrusor, det vill säga reflexmässig sammandragning av blåsmuskeln vid fyllnad.

• Ryggmärgsskadade patienter har ofta en kombination med påverkan på samordningen mellan blåsmuskeln och urinrörets slutmuskel, så kallad detrusorsfinkterdyssynergi. Detta ger inte enbart problem med trängningar och urinläckage utan kan även innebära risk för mycket höga blåstryck som medför risk för försämrad njurfunktion.

I många fall kan man inte hitta någon enskild bakomliggande orsak till patientens trängningar och trängningsinkontinens. Då kallas tillståndet idiopatisk överaktiv blåsa (ÖAB). Tillståndet definieras som trängningar, med eller utan trängningsinkontinens, oftast med frekventa blåstömningstillfällen på dagen och/eller natten, utan annan uppenbar förklaring. Överaktiv blåsa påverkar nattsömn, social tillvaro, hygien, sexualitet och livskvalitet.

ÖAB förekommer enligt intervjuundersökningar hos 15‍–‍17 % i samhället, lika ofta hos män som hos kvinnor. Frekvensen ökar med stigande ålder och hos kvinnor är kombinationen idiopatisk överaktiv blåsa och samtidigt urinläckage vanligare än hos män.

En del bakgrundsfaktorer och livsstilsfaktorer kan orsaka eller samvariera med överaktiv blåsa. Urinblåsan och signalsystemet i miktionsreflexen reagerar med ökad aktivitet på allt som orsakar irritation i blåsans eller urinrörets slemhinnor, till exempel: 

• urinvägsinfektion
• kronisk inflammation
• förekomst av blåssten
• cancer in situ i blåsan.

Blåsans tänjningsreceptorer ingår i det normala systemet för att signalera blåsfyllnad och kissnöd. De är känsliga för ökat tryck mot blåsbotten och övre delen av urinröret. Spänd bäckenbotten kan orsaka sådant tryck. Spänd bäckenbotten kan vara relaterad till kronisk stress, eller felställningar i muskulatur, ligament och skelett.

När urinblåsans tömningsreflex arbetar mot ett motstånd blir trängningssignalerna successivt kraftigare, till exempel vid prostataförstoring, uretrastriktur eller kroniskt spända bäckenbottenmuskler. Detta kan leda till att trängningar upplevs allt kraftigare och att de kommer plötsligt, med kortare tid att hinna till toaletten. Förstoppning och andra störningar i tarmfunktionen, till exempel irritabel tarm-syndrom (IBS) kan orsaka täta och starka trängningar på grund av:

• mekaniskt tryck mot blåsa och urinrör

• reflexer i nerver från nedre delen av ryggmärgen och som styr både blåsa och tarm.

Bland hjärnstammens centra för vitala funktioner som kan reagera på stress finns också nervcentra för kontroll och modifiering av miktionsreflexen. Tillfällig eller långvarig psykosocial stress kan ge upphov till överaktiv blåsa.

Med stigande ålder minskar elasticiteten i blåsans och urinrörets väggar. Slemhinnorna blir generellt mera känsliga och den normala bakteriefloran (mikrobiomet) i urinblåsan förändras när nivåerna av könshormon sjunker. Detta är särskilt tydligt hos kvinnor efter klimakteriet, men påtagligt även hos män. Förändringen hos män är långsammare än hos kvinnor.

Första linjens behandling vid trängningsinkontinens inkluderar:

• bäckenbottenträning, läs mer på sidan om ansträngningsinkontinens

• blåsträning

• livsstilsförändringar.

I nästa behandlingssteg kan man överväga akupunktur eller elektrostimulering.

Livsstilsförändringar

Första behandlingssteget är egenvård och livsstilsförändringar, till exempel:

• översyn av vätskeintag och blåstömningsvanor

• åtgärder mot förstoppning eller oregelbunden tarmfunktion.

Tillsammans med läkare i primärvården bör man gå igenom aktuella läkemedel och samtidiga sjukdomar som kan ge upphov till trängningsbesvär. Åtgärder för att minska psykosocial stress och god sömn är viktiga ingredienser.

Blåsträning

Man kan likna blåsträning vid kognitiv träning och den innebär att man försöker stå emot trängningar genom att ”knipa” vid trängning och att prova olika avslappningstekniker. En trängning varar i regel 20‍–‍30 sekunder.

Miktionslistan är ett bra underlag för blåsträning och målet kan vara att försöka öka intervallen mellan toalettbesöken och kissa minst två, gärna tre till fyra deciliter varje gång. Blåsträningen kan ofta kombineras med bäckenbottenträning för att öka muskelstödet kring blåsbotten och övre delen av urinröret.

Akupunktur

Man anser att akupunktur påverkar det autonoma nervsystemet. Effekten blir:

• en ökning av cirkulerande endorfiner, vilket dämpar miktionscentrum i hjärnan

• en ökad perifer blodcirkulation som ger bättre muskeltonus i bäckenbotten

• en ökad avslappning av urinblåsan.

Akupunktur ges med en serie behandlingstillfällen, ofta 10‍–‍12 gånger under lika många veckor. Biverkningar av akupunktur är sällsynta.

Elektrostimulering

Elektrostimulering mot överaktiv blåsa och trängningsinkontinens kan utföras med vaginal (kvinnor) eller anal (män) konformad stavelektrod. Ett numera vanligare alternativ är perkutan tibialisnervstimulering (PTNS) där de elektriska impulserna administreras via hudplattor eller tunna nålar som appliceras på underbenet. Man ”kopplar upp sig” på nerver i benet som leder signaler in till nervplexa i bäckenet. Den inkommande stimuleringen leder till en dämpning av trängningssignaler från urinblåsan. Elektrostimulering ges med en serie behandlingar, ofta 8‍–‍12 gånger under lika många veckor. Biverkningar kan vara obehaglig känsla av den vibrerande stimuleringen eller mild hudirritation på stimuleringslokalen på benet.

Läkemedel mot trängningsinkontinens är preparat som påverkar urinblåsans känselreceptorer för trängningar och blåsmuskelns kontraktionskraft. Huvudtyperna är:

• antimuskarina
• beta-adrenerga läkemedel
• botulinumtoxin.

Läkemedlen har väl dokumenterad effekt men också kända, specifika biverkningar och man bör följa upp behandlingsresultatet noggrant.

Användningen av inkontinensläkemedel ökar generellt och med stigande ålder men avtar från 80‍-‍årsåldern. Kvinnor använder läkemedlen i större utsträckning än män. Hos kvinnor efter menopaus bör man kombinera dessa läkemedel med vaginalt östrogen, se avsnittet Ansträngningsinkontinens.

Antikolinerga läkemedel

Antikolinerga (antimuskarina) läkemedel är som regel det första alternativet.

I de flesta fall bör man rekommendera blåsträning under minst sex veckor innan läkemedel sätts in. Därefter bör blåsträning och läkemedel användas parallellt.

Blåsans kontraktionsfunktion medieras främst via kolinerga nerver. Läkemedel som blockerar blåsans muskarina receptorer är därför förstahandsval vid trängningsinkontinens och man strävar efter att utveckla så blåsspecifika läkemedel som möjligt. Det finns inga kliniskt betydelsefulla skillnader i effektivitet mellan olika antimuskarina läkemedel 

(30)

. I teorin kan risken för biverkningar variera mellan olika preparat på grund av skillnader i receptorselektivitet och möjlighet att passera från blodbanan till hjärnan, men sådana skillnader har inte säkert kunnat påvisas. Ungefär en tredjedel av patienterna får besvär av muntorrhet 

(30)

 och 10‍–‍15 % kan uppleva en trögare tarmfunktion.

Tolterodin och solifenacin är de antimuskarina läkemedel som förskrivs mest i Sverige. Övriga preparat är darifenacin, fesoterodin och oxybutynin.

Effekt och biverkningar av antimuskarina läkemedel

Antimuskarina läkemedel ger, mätt med olika skalor, effekt på sjukdomsspecifik livskvalitet, men effekterna är i många fall små och endast en begränsad andel av patienterna får god effekt.

Antalet läckage minskar med cirka 0,5 per dygn vid utgångsläge två‍-‍tre per dygn och antal vattenkastningar med fyra‍-‍sex per vecka i jämförelse med placebo 

(30)

. Samtliga antimuskarina preparat utom oxybutynin finns i depåform.

Oxybutynin ger fler biverkningar än andra antimuskarina läkemedel, vilket påverkar följsamheten. Preparatet finns även för blåsinstillation, en administrationsform som ger minimala biverkningar.

När effekten av läkemedlet är god men biverkningarna är oacceptabla kan det vara aktuellt med ett preparatbyte. Mer information finns i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation.

Vid följande tillstånd är behandling med antimuskarina läkemedel kontraindicerad:

• urinretention
• myastenia gravis
• glaukom med trång kammarvinkel
• allvarlig ulcerös colit.

Dessa läkemedel bör ges med försiktighet till äldre, speciellt vid anamnes på stroke, demens eller samtidig användning av andra läkemedel med antikolinerg verkan.

Beta-adrenerga läkemedel

Mirabegron är ett läkemedel som verkar genom att aktivera beta‍-‍3-adrenerga receptorer på urinblåsan och förstärka blåsans avslappning i lagringsfasen. Studier visar bättre effekt efter tre månaders behandling än placebo avseende:

• inkontinensepisoder
• trängningar
• kissfrekvens.

Samtidigt saknas jämförande effektstudier med antimuskarina preparat 

(31)

.

Effekt och säkerhet är otillräckligt studerat för personer som är äldre än 75 år och sköra äldre.

När det gäller minskning av antal miktioner och antal inkontinensepisoder ligger effekten på samma nivå som för antikolinerga preparat. Minskningen ligger alltså på cirka ett halvt läckage per dygn jämfört med placebo.

Antibiotika

Antibiotika ges vid trängningar och signifikant bakteriuri.

Asymtomatisk bakteriuri är vanligt hos äldre kvinnor och män och ska som regel inte behandlas. Om man misstänker bakteriellt inslag kan ett behandlingsförsök med antibiotika vara av värde. Antibiotikabehandlingen ska alltid föregås av urinodling med resistensbestämning. Mer information finns i kapitel Urinvägsinfektioner, avsnittet UVI hos äldre kvinnor.

Botulinumtoxin

Botulinumtoxin är ett enzym som hämmar impulsöverföring i synapser i nervsystemet, till exempel mellan nerv och muskel. Effekten är en stark muskelrelaxation men också hämning av känselsignaler från kroppens periferi in till centrala nervsystemet. Botulinumtoxin används vid överaktiv blåsa (ÖAB) eller vid trängningsinkontinens i följande fall:

• där läkemedel i tablettform, akupunktur eller elektrostimulering inte har haft tillräcklig effekt

• vid neurogen blåsrubbning med överaktiv detrusor (spasticitet) i urinblåsan.

Botulinumtoxin finns som frystorkat pulver, vilket blandas med natriumklorid till en injektionslösning.

Man administrerar läkemedlet till urinblåsan genom att föra in en tunn injektionsnål via cystoskop och injektion sker direkt i blåsväggen. Patienten kan notera effekten inom 1‍–‍4 veckor och den består i genomsnitt 7 månader. Om man har uppnått ett gott resultat av behandlingen kan den upprepas. Botulinumtoxin bör inte ges med kortare intervall än tre månader för att undvika en immunreaktion med antikroppsbildning mot toxinmolekylen.

Effekten mot trängningsinkontinens är oftast mycket god. Biverkningar förekommer och de är relaterade till administrationen via cystoskop och injektionsförfarandet. Följande biverkningar finns rapporterade:

• urinvägsinfektion (2 %)

• hematuri (<1 %)

• blåstömningssvårigheter (1‍-‍5 %) 

  (32)

  .

Biverkningar av läkemedelsbehandlingen

De vanligaste biverkningarna vid behandling med antimuskarina läkemedel är:

• muntorrhet
• obstipation
• ackommodationsstörningar.

Det kan vara av värde att inleda behandlingen med en startförpackning för att bedöma känsligheten för antimuskarina sidoeffekter. För att kunna utvärdera den kliniska effekten behövs dock längre behandlingsförsök.

Viss skillnad i verknings- och biverkningsprofiler gör att byte mellan preparaten kan provas vid dålig behandlingseffekt. Dosjustering inom rekommenderat intervall kan också försökas 

(33)

.

Frekvensen av biverkningar vid behandling med mirabegron är ungefär på samma nivå, men förekomsten av muntorrhet är betydligt lägre. De vanligaste biverkningarna är takykardi och stegrat blodtryck.

Mirabegron är kontraindicerat vid systoliskt blodtryck ≥180 mmHg eller diastoliskt blodtryck ≥110 mmHg. Man bör därför kontrollera blodtrycket innan behandlingen påbörjas och fortlöpande under behandlingen, speciellt vid förekomst av hypertoni.

Uppföljning av läkemedelsbehandlingen

Många patienter avbryter långtidsbehandling vid trängningsinkontinens. En uppföljning av data från läkemedelsregistret visar att ett år efter insatt behandling är det bara 21 % som fortsätter att hämta ut läkemedlet, och bland dem som fått recept på oxybutynin är det endast 7 % som fortsätter att hämta ut läkemedlet 

(34)

.

Man kan inte påvisa kvarstående effekt efter avslutad behandling. Behandlingseffekten bör utvärderas efter någon månad och fortlöpande, med utsättning av läkemedlet vid otillräcklig effekt. Miktionslistan är till stor hjälp vid uppföljning och god effekt stödjer fortsatt behandling.

Sakral neuromodulering

Neuromodulering är en form av elektrostimulering via nervrötter intill korsbenet i ryggslutet. En elektrod opereras in med minimalinvasiv teknik och kopplas till en extern stimulator för en testperiod. Om resultatet av elektrostimuleringen är god byter man ut den externa enheten mot en pacemaker som kopplas till elektroden och placeras under huden vid ryggslutet. Stimuleringen programmeras av läkare och kan sedan regleras utifrån med en kontrollenhet som patienten använder.

Pacemakern är ett batteri som kan vara laddningsbart eller som byts ut med 5‍–‍8 års mellanrum.

Cirka åttio procent av dem som genomgår teststimulering får över femtio procents förbättring av trängningssymtomen. Efter implantation av neuromodulator ses i regel en svagt avtagande effekt efter 5‍–‍10 års användning 

(35) (36)

.

Rekonstruktiv kirurgi med blåsaugmentation eller urindeviation

En liten andel av alla patienter med trängningsinkontinens blir ofullständigt hjälpta av läkemedel, akupunktur/‌elektrostimulering och minimalinvasiva metoder, eller får besvärande biverkningar. Då kan större kirurgi bidra till att uppnå kontroll över urintömningen och en förbättrad livskvalité.

Blåsaugmentation innebär att man förstorar urinblåsan med hjälp av en bit av patientens egen tunntarm. Den inopererade tarmbiten gör att:

• blåsan blir mera elastisk vid fyllnad
• blåsan kan rymma en större volym vid lågt tryck
• för tidiga blåskontraktioner/‌tömningsreflexer motverkas.

Cirka 90 % av de patienter som opereras med blåsaugmentation uppnår kontinens. Efter operationen måste dock cirka 50 % av patienterna tömma urinen med ren intermittent kateterisering (RIK) med engångskateter 

(37)

.

Urinavledning

Urinavledning innebär anläggning av en urostomi på buken. Urinblåsan är då bortkopplad från urinflödet och man uppnår kontinens genom att urinen töms kontinuerligt i stomipåsen.

Kontinent urinreservoar är en urinavledning där man konstruerar en reservoar för urinen inne i buken med hjälp av en tarmdel. Man konstruerar också en tappningskanal fram till bukväggen, där urinen töms med engångskateter 4‍–‍6 gånger per dygn.

Komplikationsfrekvensen är hög och reoperationer är frekventa efter kontinent urinreservoar. Därför har man under senare år minskat användningen av kontinent urinreservoar.