Övriga former av urininkontinens

Blandinkontinens är en varierad grad av både ansträngnings- och trängningsinkontinens. Efter strålbehandling i lilla bäckenet är det inte ovanligt att patienten drabbas av blandinkontinens. Biverkningar av strålningen kan vara långsiktig atrofi av slemhinnor och fibros i blåsans och urinrörets väggar. Detta leder till minskad elasticitet i vävnaderna med försämring av såväl lagrings- som tömningsförmåga av urinen.

Behandling

Första linjens behandling vid blandinkontinens inkluderar:

• bäckenbottenträning
• blåsträning
• livsstilsförändringar.

Hos kvinnor bör även vaginalt östrogen ingå som bas i behandlingen.

Trängningskomponenten behandlas först, då rimlig funktionell blåskapacitet och förmåga att hinna till toaletten är en förutsättning för att lyckas med träning, läkemedel eller kirurgi mot ansträngningskomponenten.

Viktiga grunder i terapin är:

• en bra och regelbunden tarmfunktion
• genomgång av samtidiga sjukdomar
• optimering av läkemedel samt interaktioner. 

Kombinerade behandlingar kan till exempel vara blåsträning och bäckenbottenträning, eventuellt kompletterade med antimuskarina eller beta-adrenerga läkemedel.

Elektrostimulering med perkutan tibialis nervstimulering (PTNS) kan potentiellt påverka båda komponenterna i blandinkontinens genom användning av olika program för stimuleringen, liksom sakral neuromodulering där pacemakern kan programmeras på ett flertal olika sätt.

Om blåsdämpande antimuskarina eller beta-adrenerga läkemedel har god effekt mot trängningskomponenten kan man kombinera dessa läkemedel med syntetisk slyngplastik (TVT) mot ansträngningsläckaget.

En effektiv lösning på problemen vid svår blandinkontinens och vid neurogen blåsrubbning är:

• botulinumtoxin i högre dos (för att kunna hålla urinen)

• ren intermittent kateterisering (RIK), för att kunna tömma urinen.

För den som inte kan använda RIK är botulinumtoxin och suprapubisk blåskateter (SPK) en möjlighet.

Överrinningsinkontinens uppstår när blåsan blivit överfylld så att ingen mer urin får plats. Detta beror i sin tur på en oförmåga att tömma urinblåsan på ett adekvat sätt, vilket leder till att man samlar på sig mer och mer resturin.

Hos män kan en ofullständig blåstömning bero på ett avflödeshinder orsakat av en förstorad prostata, medan avflödeshinder är betydligt ovanligare hos kvinnor.

Ofullständig blåstömning kan också orsakas av:

• övertänjning av blåsan som medför bestående skador i blåsmuskulaturen

• skada på perifera nerver som styr blåstömning.

En underfunktion i blåsmuskulaturen på grund av försämrad nervstyrning kan till exempel utvecklas hos patienter med diabetes, ryggmärgsskador eller diskbråck i nedre ländryggen.

Avflödeshinder

Prostataförstoring eller förträngning av urinröret kan ge långsamt tilltagande svårigheter att tömma blåsan utan att patienten upplever ökad trängningskänsla eller tydliga start- eller blåstömningssvårigheter. Ett klassiskt tecken på allvarligt avflödeshinder är täta vattenkastningar dagtid och urinläckage i sömnen nattetid. Om inte avflödeshindret upptäcks i tid kan patienten utveckla permanenta blås- och njurskador 

.

Försvagad blåsmuskel

Försvagad blåsmuskel, detrusorinsufficiens/hypoton eller atonisk blåsa, kan utvecklas på grund av:

• långvarig övertänjning av blåsan
• sjukdomar och skador som påverkar nervstyrningen av blåsan och kissreflexen.

Övertänjning leder till skador i muskelfibrerna, så kallad myogen detrusorinsufficiens, och försämrad kontraktionsförmåga vid blåstömning. Bristande nervstyrning, neurogen detrusorinsufficiens, innebär att nervsignaler som ska starta en tömningsreflex inte når fram till blåsan.

Behandling

Ett avflödeshinder som leder till överrinningsinkontinens ska utredas och behandlas hos urolog, i regel med kirurgi för att åtgärda avflödeshindret. Om blåsmuskeln har skadats och blivit försvagad kan ren intermittent kateterisering (RIK) vara ett bra alternativ. När blåstömningen fungerar upphör inkontinensen.

Behandlingen av en försvagad blåsmuskel består i att säkerställa blåstömningen. I vissa fall kan patienten uppnå detta genom att kissa dubbelt (double voiding), det vill säga två gånger efter varandra med några minuters mellanrum. I andra fall är RIK det bästa alternativet, och undantagsvis kvarkateter via urinröret (KAD) eller genom bukväggen suprapubiskt (SPK).

Kontinuerlig inkontinens är ett konstant urinläckage. Det förekommer bland annat vid

• uttalad oförmåga till slutning av den yttre urinrörsmuskeln efter exempelvis operation eller strålbehandling i lilla bäckenet.

• medfödda missbildningar, så som felaktigt mynnande urinledare med öppning lågt i urinröret eller i vagina i stället för i urinblåsan.

• fistel mellan urinblåsa och vagina eller urinröret och vagina.

Fistlar kan i sällsynta fall uppkomma efter gynekologiska ingrepp som borttagande av livmodern (hysterektomi) eller efter strålbehandling mot lilla bäckenet. Fistlar mellan urinblåsan och vagina är en av de viktigaste orsakerna till kontinuerlig inkontinens hos kvinnor globalt sett och är vanligtvis en förlossningsskada. Inkontinens kan också vara en följd av könsstympning.

Behandling

Fistlar och missbildningar åtgärdas med urologisk kirurgi.

Kontinuerlig inkontinens till följd av svag slutmuskel runt urinröret kan behandlas med injektion av expansiv substans runt urinröret, som i dessa fall har bättre resultat än slyngplastik (TVT) 

.

Funktionell inkontinens är ett urinläckage som beror på svårigheter att hinna till toaletten på grund av nedsatt fysisk eller mental förmåga.

Intensiv diuretikabehandling kan vara en utlösande faktor för urininkontinens när andra samtidiga riskfaktorer finns. Behandling med ACE‍-‍hämmare kan ge torrhosta som biverkning och kan därmed förvärra eller utlösa ansträngningsinkontinens. Sedativa, hypnotika och andra läkemedel, som kan orsaka förvirring, ökar risken för inkontinens hos äldre. Många läkemedel har antikolinerg effekt, framför allt många psykofarmaka och antidepressiva läkemedel, och ökar risken för urinretention och överrinningsinkontinens.

Substanser som stimulerar urinrörets alfaadrenerga receptorer, till exempel adrenerga avsvällande medel som fenylpropanolamin, och hostmediciner innehållande efedrin, till exempel Mollipect, kan bidra till blåstömningssvårigheter och överrinningsinkontinens.

Åtgärden vid läkemedelsutlöst inkontinens är att byta läkemedel och se över läkemedelsinteraktioner.

Efterdropp är vanligt med stigande ålder hos män. Det beror på försvagning av den bulbouretrala muskeln som ska komprimera urinröret efter avslutad miktion. Genom att trycka med handen mot uretra under perineum och föra den framåt under pungen kan mannen tömma dropparna kontrollerat efter avslutad miktion, och slippa besvärande efterdropp.