Ansträngnings­inkontinens

Råd om livsstilsförändringar och bäckenbottenträning är den behandling som bör väljas i första hand.

Livsstilsförändringar

Med blåstömningslistan som stöd diskuteras vätskeintag och blåstömningsmönster. Viktnedgång vid övervikt/fetma har visat effekt i studier och 5 % viktminskning kan vara tillräckligt för att påverka ett urinläckage. Måttlig, regelbunden fysisk aktivitet verkar ha en förebyggande effekt när det gäller ansträngningsinkontinens. Att tömma blåsan innan träning kan ha god effekt på ett ansträngningsläckage.

Bäckenbottenträning

Träningen går ut på att öka styrkan, snabbheten och uthålligheten i bäckenbottenmuskulaturen. Målet med den funktionella träningen är att träna på att ”lyfta” upp bäckenbotten innan hosta, hopp, nysning och tunga lyft så att det till slut sker automatiskt. Förbättring brukar kunna ses efter tre‍-‍fyra månaders daglig träning. Patienten kan uppnå ytterligare förbättring vid fortsatt träning i upp till sex månader. Resultatet är sedan beroende av fortsatt underhållsträning.

Bäckenbottenträning ger inga biverkningar och 55 % av kvinnor med ansträngningsläckage blir antingen helt läckagefria eller i alla fall förbättrade med bäckenbottenträning. Utan bäckenbottenträning blir endast 3,2 % av kvinnorna läckagefriade eller förbättrade 

(8)

. Det finns omfattande evidens för effekten av bäckenbottenträning, som också rekommenderas som förstahandsval vid ansträngningsinkontinens i flera europeiska riktlinjer 

(9) (10)

.

Bäckenbottenträning kan rekommenderas vid ren ansträngningsinkontinens, det vill säga läckage enbart vid hosta, hopp, nysning samt vid frånvaro av läckage i samband med trängningar.

Träningen kan vara egenstyrd eller styrd av terapeut, där nya studier har visat bättre effekt om träningen leds av en terapeut 

(11)

. Patienten kan använda broschyrer och digitala hjälpmedel i form av appar. De flesta kvinnor kan själva hitta ”rätt” muskler, men ibland kan det behövas mer stöd från vården för instruktion och motivation till träning från barnmorska, distriktssköterska, fysioterapeut eller uroterapeut med specialintresse och utbildning i inkontinensproblem.

Elektrostimulering

I de fall där patienten inte kan hitta rätt knip kan man pröva elektrostimulering vid ansträngningsinkontinens hos både kvinnor och män. Elektrostimulering vid ansträngningsinkontinens har inte bättre effekt än bäckenbottenträning 

(12)

. Stimulering kan ske via:

• elektrod på underbenet (tibial elstimulering) (13)
• vaginal elektrod (kvinnor)
• anal elektrod (män)

Patienten utför i regel stimuleringen som egenvård i hemmet efter instruktion av en uroterapeut.

Östrogen

I samband med menopaus uppstår en atrofi i slemhinnor i vagina och urinröret samt till viss del i ligament och muskulatur i bäckenbotten. Lägre östrogennivåer medför en förändring av den normala bakteriefloran (mikrobiomet) i urinblåsan och urinröret. Vaginalt tillfört östrogen påverkar följande:

• stimulerar slemhinnan i vagina och urinrör

• påverkar nervsignalering i vagina och urinrör

• normaliserar mikrobiomet i vagina och urinblåsa 

  (14) (15)

  .

Lokal östrogenbehandling utgör en basbehandling vid urinvägsbesvär hos kvinnor efter menopaus och har även visat sig ha effekt på ansträngningsinkontinens 

(16)

. Det systemiska upptaget är marginellt vid lokal östrogenbehandling, som därför kan användas länge utan risk. Ett undantag är kvinnor som har en pågående antiöstrogenbehandling efter bröstcancer. För mer information, se avsnittet om lokal behandling vid urogenitala besvär i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation.

Duloxetin

Duloxetin är godkänt i dosen 40 mg 2 gånger/dag vid måttlig till svår ansträngningsinkontinens. Duloxetin hämmar återupptaget av serotonin och noradrenalin i nervceller och man antar att effekten på urininkontinens beror på ökad spänning/tonus i bäckenbottenmuskulaturen och urinrörets slutmuskel. Studier har visat en minskning av urinläckage jämfört med behandling med placebo 

(17)

. 

Vanliga biverkningar vid behandling med duloxetin är:

• illamående
• muntorrhet
• yrsel
• trötthet.

Uppföljning har visat att flera patienter som fått duloxetin har slutat med behandlingen efter ett år. Framför allt ger man duloxetin till män med ansträngningsinkontinens efter prostatektomi 

(18)

 som ett alternativ till kirurgisk behandling. Kvinnor kan i utvalda fall få läkemedlet som stöd till aktiv bäckenbottenträning 

(19)

. Det är viktigt att upplysa patienten om biverkningar och att utvärdera effekten efter fyra till åtta veckor. Främst bör det vara läkare specialiserad inom urologi eller gynekologi som förskriver läkemedlet.

Slyngplastik

Om bäckenbottenträning inte har önskvärd effekt hos kvinnor efter tre till sex månader kan man erbjuda operation. En vanlig operation vid inkontinens är så kallad TVT‍-‍operation (tension-free vaginal tape) Operationen görs som dagkirurgi under lokalbedövning via ett snitt i slidan där ett syntetiskt band förs ut via två små snitt ovanför blygdbenet.

En variant på TVT‍-‍operation är så kallad TVT‍-‍O (där O:et står för obturatormembranet), då bandet i stället, via snitt i slidan, dras ut till lårets insida. Upp till 5 år efter operationen uppger fler än 80 % av kvinnorna att de aldrig, eller nästan aldrig läcker. Statistiken gäller oavsett vilken av dessa två operationsmetoder som använts 

(20) (21)

.

Komplikationsfrekvensen är låg, även om internationella studier visat högre förekomst än man tidigare trott. De komplikationer som patienten kan drabbas av är främst:

• blåstömningssvårigheter
• sekundära trängningar
• smärta vid samlag
• ljumsksmärta.

Det förekommer också komplikationer med blåsskada i samband med operation samt att bandet senare eroderar in i urinrör och blåsa eller ut i vagina 

(22) (23)

.

Även män med ansträngningsinkontinens efter prostatektomi kan opereras med ett stödjande band som dras ut till lårets insida 

(24)

.

Abdominella inkontinensoperationer på kvinnor

TVT-operation är förstahandsval vad gäller operationsmetod vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor. Andra operationsmetoder är idag ovanligare. Hit hör bland annat operation med kroppsegen slynga och öppen eller titthålskirurgisk kolposuspension/Burchplastik där man genom ett bukingrepp fixerar vävnad kring blåshalsen på båda sidor för att minska rörligheten. Den botande effekten ligger initialt på 85‍–‍90 % men det är vanligt att effekten försämras över tid 

(25)

.

Artificiell urinrörssfinkter

Man kan operera patienter som har uttalad ansträngningsinkontinens med en implantation av en artificiell urinrörssfinkter. Metoden kan användas både på kvinnor och män, men är vanligare hos män med uttalade urinläckage efter genomgången prostatacancerbehandling i form av prostatektomi eller strålbehandling 

(24) (26)

.

Den artificiella sfinktern består av en mekanisk anordning med en manschett som opereras in runt urinröret och styrs manuellt med en pump som placeras i antingen pungen eller yttre blygdläppen. Patientnöjdheten efter operationen är stor men det är ganska vanligt att patienterna måste opereras igen på grund av tekniska eller andra problem.

Användningsområdet för kvinnor är betydligt mindre än för män.  De kvinnor som kan vara aktuella för denna operation bör remitteras till specialiserad enhet med erfarenhet av att operera kvinnor.

Urinavledande operation

I mycket komplicerade fall med uttalad ansträngningsinkontinens, exempelvis efter strålbehandling, kan en urinavledande operation med stomi vara det enda alternativet.

Injektion av expansiv substans runt urinröret

Injektion av expansiv substans runt urinröret är en behandling som kan användas för att behandla kvinnor med ansträngningsinkontinens. Ingreppet är mycket enkelt och kan utföras i gelanestesi vid ett mottagningsbesök.

Studier har visat att 40‍–‍60 % av de behandlade kvinnorna rapporterar betydande förbättring på kort och lång sikt 

(27)

. Resultatet är dock inte lika bra som vid operation med stödjande band, varken på kort eller lång sikt. I cirka 50 % av fallen måste man för bästa effekt upprepa injektionsbehandlingen en till flera gånger. Användningsområdet är framför allt begränsat till de patienter som inte lämpar sig för behandling med syntetiska slyngor, så som patienter som fått tidigare strålbehandling i området.