Vestibularisneurit
Vestibularisneurit är en plötsligt insättande kraftfull yrsel, ofta i kombination med illamående, kräkning och balansstörning. Patienten har spontannystagmus och påverkan på den vestibulo-ockulära reflexen med patologiskt impulstest. Tidig träning med vestibulär rehabilitering är den mest effektiva behandlingen.
Bakgrund
Vid vestibularisneurit upplever patienten en plötsligt debuterande kontinuerlig yrsel (vertigo). I typfallet är yrseln intensiv och patienten kräks upprepade gånger och har svårt att stå på benen. Yrseln varar i flera dagar och minskar successivt i intensitet.
Orsaken till den akuta yrseln vid vestibularisneurit är en funktionsförlust på ena sidans balansnerv. Funktionsförlusten kan vara övergående eller bli bestående. Obalansen i funktion, det vill säga skillnaden i signalintensitet mellan de båda vestibularisnerverna, tolkas av hjärnan som en rotation mot den friska sidan. Kraftig yrsel och nystagmus uppstår. Patienten kan ofta beskriva exakt när insjuknandet skedde och vill helst ligga helt stilla på sidan för att minska symtomen så mycket som möjligt.
Utredning
Diagnosen ställs med fynd av en horisontellt slående nystagmus som slår mot den friska sidan. Nystagmusen blir tydligare vid observation med Frenzelglasögon. Impulstest (Head Impulse Test – HIT) är patologiskt mot den skadade sidan (se nedan, Undersökning och bedömning av nystagmus - Faktaruta 3 och Vestibulärt impulstest - Figur 1)
(5). Patienten har ingen påverkan på andra kranialnerver och kan med ansträngning sitta upp utan tecken till bålataxi även om denna rörelse förvärrar yrsel och illamående.
Ibland kan det vara svårt att på klinisk grund skilja vestibularisneurit från lillhjärnsinfarkt. En bra tumregel är att det vestibulära impulstestet i regel är normalt vid lillhjärnsinfarkt.
Leta efter spontan-/blickriktningsnystagmus utan och med Frenzelglasögon. Be patienten:
- titta rakt fram
- titta 30 grader åt båda sidor
- titta upp/titta ned.
Huvudskakningstest (genomförs med Frenzelglasögon). Låt patienten skaka huvudet i sidled 20 gånger med 1 Hz frekvens, stanna plötsligt. Observera eventuell nystagmus alldeles efter att rörelsen avslutats.
Tolkning av resultaten från undersökningarna:
-
Nystagmus som är starkare med Frenzelglasögon är ofta vestibulärt utlöst.
-
Nystagmus som är starkare utan Frenzelglasögon är ofta centralt utlöst.
-
Icke-horisontell spontannystagmus är centralt utlöst tills motsatsen är bevisad.
-
Uppkomst av en kortvarig skur av horisontella nystagmusslag vid huvudskakningstest talar för helt eller delvis utläkt äldre vestibulär skada.
-
1. Håll patientens huvud mellan dina händer.
-
2. Be patienten hålla blicken på din näsa. Vrid patientens huvud snabbt 5–10 grader åt sidan.
-
3. Kan patienten hålla kvar blicken?
-
Nej = patologiskt test = påverkan på den testade sidans perifera vestibulära system.
-
Ja = normalt test = ingen säker påverkan på perifera vestibulära systemet.
Normalt impulstest
Utgångsläge för patientens huvud och pupiller före impulstestet
- Patientens huvud är riktat rakt framåt.
- Patientens pupiller är riktade framåt.
Patientens huvud och pupiller efter impulstestet
- Patientens huvud är riktat åt sidan.
- Patientens pupiller är riktade åt framåt, mot undersökaren (normal vestibulo-okulär reflex).
Patologiskt impulstest
Utgångsläge för patientens huvud och pupiller före impulstestet
- Patientens huvud är riktat rakt framåt.
- Patientens pupiller är riktade framåt.
Läge på patientens huvud och pupiller efter impulstestet
- Patientens huvud är riktat åt sidan.
- Patientens pupiller är riktade åt samma håll som patientens huvud.
- Efter rörelsen sker en återställningssackad som förflyttar pupillerna till motsatt håll jämfört med huvudets riktning
Behandling
Vid akut svår yrsel behöver patienten akutremitteras till slutenvård. Antiemetika intravenöst (metoklopramid (5 mg/ml) 10 mg x 1–3 eller ondansetron (2 mg/ml) 4–8 mg x 1–4) och vätska ges vid kraftigt illamående med kräkningar. Det saknas evidens för effekt på kliniskt relevanta utfall av behandling med kortikosteroider
(6).
Att direkt och så tidigt som möjligt komma igång med träning är den viktigaste behandlingen. Patienten bör uppmanas att så fort som möjligt komma upp på benen igen och påbörja vestibulär rehabilitering (se nedan, Utredning och behandling av yrsel baserat på nyckelfynd i status och anammnes - Faktaruta 4) med rörelseövningar. Ju fortare patienter kommer igång med vestibulär rehabilitering och balansträning, desto bättre är prognosen för återhämtning. Remittera gärna till fysioterapeut för att få hjälp med rörelseövningar.
Utredning
- Svimning/presynkope?
-
Ortostatiskt prov, EKG. Kardiologisk utredning?
-
- Nedsatt känsel i underbenen?
-
P/S-B12, S-folat, P-glukos, Fotstatus? Skor? Ryggsjukdom?
-
- Ensidig eller nytillkommen hörselnedsättning/tinnitus?
-
Överväg remiss för hörselutredning.
-
- Nystagmus med centralt utseende?
- Överväg remiss/neuroradiologisk undersökning.
Behandling
- Positivt Dix-Hallpikes test
-
Behandla med Epleys manöver.
-
- Positivt sidolägestest
- Behandla med Gufonis manöver, omvänd Gufoni eller barbeque manöver, beroende på fynd. Konsultera yrselkunnig öron-näsa-halsläkare.
- Uttalad cervikal muskelömhet?
-
Remiss till fysioterapeut.
-
- Ångest? Depression?
-
Behandla ångest/depression.
-
- Migrän?
-
Anfallsbehandling, profylaktisk behandling?
-
- Rörelse-/balansträning, ”Ju yrare du står ut med att vara, desto snabbare blir du frisk!”
- Egenträning/gruppträning (Se Egenträningsprogram vid yrsel - Faktaruta 5)
- Följ upp patienten!
Komplikationer
Passiv vila är kontraindicerad och tenderar att förlänga symtomen. Informera om den långvariga tröttheten, upp till 8–9 månader, som kan uppstå efter en vestibularisneurit. Kronisk funktionell yrsel, till exempel persisterande postural perceptuell yrsel (PPPY) kan komplicera bilden efter vestibularisneurit, särskilt om patienten inte kommer igång med aktiv rörelseträning. Godartad lägesyrsel kan uppkomma efter genomgången vestibularisneurit.