Utredning

Yrsel är sällan ett tecken på allvarlig sjukdom. De vanligaste orsakerna är sjukdomar som påverkar balansorganet, multisensorisk svikt hos äldre och till viss del oro och ångest. Noggrann anamnes och klinisk undersökning räcker ofta för att ställa diagnos.

Vid en yrselutredning bör man kartlägga: 

  • utlösande faktorer
  • övriga symtom
  • patientens användning av läkemedel och alkohol.

Man bör också utreda om patienten:

  • lider av svimning (presynkope)
  • har nedsatt känsel i underbenen
  • har ensidig hörselnedsättning/‌tinnitus
  • har nystagmus med centralt utseende
  • har uttalad cervikal muskelömhet.

Klinisk undersökning

Det viktigaste när man utreder yrsel är en noggrann anamnes och en statusundersökning som fångar avvikelser både i och utanför balanssystemet.

  • För en punktvis sammanställning av vad som är viktigt att efterfråga i anamnesen se Anamnes – Faktaruta 1.

  • Undersökning vid yrsel sammanfattas i Klinisk undersökning vid yrsel – Faktaruta 2.

  • En vägledning för bedömning av ögonmotorik och nystagmus finns i Undersökning och bedömning av nystagmus – Faktaruta 3.

Frågor att ställa till en patient som upplever yrsel


  1. Vad är det du upplever? Tala om det för mig utan att använda ordet yr!

  2. Vad utlöser yrseln?
    • Huvud- eller kroppsrörelser?
    • Lägesändringar, till exempel lägga sig/stiga ur sängen?
    • Vända sig i sängen?
    • Vissa platser eller situationer, till exempel affärer, torg?
    • Bara i stående?
    • Inget särskilt utlösande?

  3. Hur länge varar yrseln?
    • Sekundkorta attacker: svårfångat och svårundersökt fenomen. Vestibulär paroxysmi är en möjlig förklaring.
    • Halvminutlång yrselattack efter lägesändring: godartad lägesyrsel.
    • 1–6 timmar: Ménières sjukdom
    • 1–2 dygn: migränyrsel
    • Flera dagar: vestibularisneurit/‌cerebellär infarkt

  4. Hur var det första/‌senaste gången du blev yr?
    • Var det ett kraftigt yrselanfall första gången, och i efterförloppet mer ospecifik ostadighetskänsla? Detta kan i så fall tala för psykogen pålagring.
  5. Hur många yrselperioder har du haft? Hur ofta får du yrsel?

  6. Har du tilltagande eller avtagande besvär?
    • Tilltagande besvär stärker indikationen för fort­satt utredning.

  7. Vad kan du göra för att förhindra eller framkalla yrseln?

  8. Har du hörselnedsättning eller tinnitus?
    • Ensidig/dubbelsidig

  9. Upplever du några andra samtidiga neurologiska symtom?
    • Känselbortfall?
    • Förlamning?
    • Talstörning?
    • Synstörning?
    • Dubbelseende?

  10. Har du svimmat i anslutning till att du blir yr?

  11. Andra tidigare sjukdomar och hereditet?
    • Migrän är en förbisedd orsak till yrsel.

  12. Aktuell medicinering?

  13. Alkoholvanor?

Ögonmotorik

Uppvisar patienten nystagmus? Om ja:

  • Uppträder den spontant när blicken riktas rakt fram eller framträder den först när blicken riktas åt endera hållet?

  • Åt vilket håll slår den snabba fasen?

  • Finns det störda ögonföljerörelser? Finns det ögonmuskelpareser?

Är resultatet av det vestibulära impulstestet patologiskt? Se figur 1 för instruktion hur man utför vestibulärt impulstest.

Frenzelglasögon

Frenzelglasögon kan användas vid bedömning av nystagmus och ökar känsligheten vid undersökningen. (Se faktaruta 3 – Undersökning och bedömning av nystagmus.)

Dix-Hallpikes test

Ska alltid göras! Se figur 2 för mer information.

Öronstatus

Undersök om det finns:

  • otit eller eventuella blåsor på trumhinna eller runt örat

  • trumhinneperforation

  • hörselförändring.

Uppkommer yrseln vid tryckändring i hörselgången?

Kranialnervsstatus

  • Uppvisar patienten pareser?

  • Föreligger känselstörning?

  • Tecken till Horners syndrom?

Neurologiskt status

Testa sensibilitet/‌vibrationssinne i nedre extremiteter. Genomför tester av lillhjärnefunktion (finger-näs test, häl-knätest, balanstest till exempel Rombergs test).

Hjärta/kärl

  • Arytmi?

  • Blåsljud: hjärta/karotider? BT?

  • Ortostatiskt prov reproducerar symtomen?

  • EKG.

Nacke

Har patienten en uttalad muskelömhet i nacken?

Leta efter spontan-/‌blickriktningsnystagmus utan och med Frenzelglasögon. Be patienten:

  • titta rakt fram
  • titta 30 grader åt båda sidor
  • titta upp/titta ned.

Huvudskakningstest (genomförs med Frenzelglasögon). Låt patienten skaka huvudet i sidled 20 gånger med 1 Hz frekvens, stanna plötsligt. Observera eventuell nystagmus alldeles efter att rörelsen avslutats.

Tolkning av resultaten från undersökningarna:

  • Nystagmus som är starkare med Frenzelglasögon är ofta vestibulärt utlöst.

  • Nystagmus som är starkare utan Frenzelglasögon är ofta centralt utlöst.

  • Icke-horisontell spontannystagmus är centralt utlöst tills motsatsen är bevisad.

  • Uppkomst av en kortvarig skur av horisontella nystagmusslag vid huvudskakningstest talar för helt eller delvis utläkt äldre vestibulär skada.

Det vestibulära impulstestet visas i figur 1. Dix‍-‍Hallpikes test, där man letar efter godartad lägesyrsel i bakre båggångar, visas i figur 2. Sidolägestest för godartad lägesyrsel i lateral båggång visas i figur 3.

Vestibulärt impulstest. Se beskrivning av figuren nedan.

  • 1. Håll patientens huvud mellan dina händer.

  • 2. Be patienten hålla blicken på din näsa. Vrid patientens huvud snabbt 5‍–‍10 grader åt sidan.

  • 3. Kan patienten hålla kvar blicken?

  • Nej = patologiskt test = påverkan på den testade sidans perifera vestibulära system.

  • Ja = normalt test = ingen säker påverkan på perifera vestibulära systemet.

Normalt impulstest

Utgångsläge för patientens huvud och pupiller före impulstestet
  • Patientens huvud är riktat rakt framåt.
  • Patientens pupiller är riktade framåt.
Patientens huvud och pupiller efter impulstestet
  • Patientens huvud är riktat åt sidan.
  • Patientens pupiller är riktade åt framåt, mot undersökaren (normal vestibulo-okulär reflex). 

Patologiskt impulstest

Utgångsläge för patientens huvud och pupiller före impulstestet
  • Patientens huvud är riktat rakt framåt.
  • Patientens pupiller är riktade framåt.
Läge på patientens huvud och pupiller efter impulstestet
  • Patientens huvud är riktat åt sidan. 
  • Patientens pupiller är riktade åt samma håll som patientens huvud.
  • Efter rörelsen sker en återställningssackad som förflyttar pupillerna till motsatt håll jämfört med huvudets riktning

Dix-Hallpikes test. Se beskrivning av figuren nedan.

  • Använd om möjligt Frenzelglasögon.
  • Patienten sitter på en brits eller undersökningsstol med fällbar rygg. Patientens huvud vrids 45 grader mot det öra man ska undersöka.
  • Med en snabb rörelse (max 2 sekunder) läggs patienten ned på rygg med huvudet hängande. Vid typiskt svar upplever patienten yrsel efter någon till några sekunder och ofta ses en rotatorisk och vertikal nystagmus.
  • Efter 15–45 sekunder i det provocerande läget avstannar nystagmus och yrseln försvinner.
  • När patienten reser sig till sittande uppstår ofta en svagare yrsel och en nystagmus med motsatt riktning mot den i ryggläge. Om en Dix‍-‍Hallpikes test upprepas 2‍–‍3 gånger uttröttas och upphör yrsel- och nystagmussvaret.

1.    Patienten sitter i upprätt läge.
2.    Med huvudet vridet 45 grader åt sidan läggs patienten ner i en svepande rörelse av läkaren.
3.    Patientens ögon observeras för uppåt och sidogående rörelser av ögat .

Sidolägestest för godartad lägesyrsel i lateral båggång. Se beskrivning av figuren nedan.

Sidolägestest för godartad lägesyrsel i lateral båggång.

  • Använd om möjligt Frenzelglasögon.

  • Låt patienten ligga på rygg med cirka 30 grader höjd huvudända.

  • Vrid patientens huvud 90 grader åt ena sidan och iaktta eventuell nystagmus. Notera riktning och intensitet.

  • Upprepa åt andra sidan.

  • Vid positivt test uppkommer efter några sekunders fördröjning yrsel och horisontell nystagmus som antingen slår ned mot golvet i båda sidolägen (geotrop nystagmus) eller upp mot taket i båda lägen (apogeotrop nystagmus).

Patienten liggande, läge 1.

Patienten ligger på rygg på ett jämt underlag och tittar rakt upp i taket.

Patienten liggande, läge 2    

Patienten ligger på rygg på ett jämt underlag med ansiktet riktat 90 grader åt vänster.  

Förekomst av nystagmus, se Undersökning och bedömning av nystagmus - Faktaruta 3, antingen spontant eller efter provokation, är avgörande för diagnostik av vestibulära sjukdomar. Vestibulärt utlöst nystagmus kan undertryckas om man har något att fixera blicken på.

Spontannystagmus, framför allt en som slår icke-horisontellt, och som syns tydligt i ett upplyst rum hos en opåverkad patient ska i första hand misstänkas vara centralt orsakad.

Med Frenzelglasögon kan man undersöka patienten i mörker och minska patientens visuella fixation. Billigare hjälpmedel kan vara till en viss hjälp, till exempel ett par kraftigt positiva glasögon eller ett tomt vitt papper framför patientens ansikte för att minska möjligheten till fixation. Huvudskakningstestet kan användas för att locka fram en latent vestibulär nystagmus. Detta ses vid en äldre kompenserad vestibulär skada och tyder på en asymmetri mellan balansorganen.

Utredning

  • Svimning/‌presynkope?
    • Ortostatiskt prov, EKG. Kardiologisk utredning?

  • Nedsatt känsel i underbenen?
    • P/S-B12, S‍-‍folat, P‍-‍glukos, Fotstatus? Skor? Ryggsjukdom?

  • Ensidig eller nytillkommen hörselnedsättning/tinnitus?
    • Överväg remiss för hörselutredning.

  • Nystagmus med centralt utseende?
    • Överväg remiss/‌neuroradiologisk undersökning.

Behandling

  • Positivt Dix-Hallpikes test
    • Behandla med Epleys manöver.

  • Positivt sidolägestest
    • Behandla med Gufonis manöver, omvänd Gufoni eller barbeque manöver, beroende på fynd. Konsultera yrselkunnig öron-näsa-halsläkare.
  • Uttalad cervikal muskelömhet?
    • Remiss till fysioterapeut.

  • Ångest? Depression?
    • Behandla ångest/depression.

  • Migrän?
    • Anfallsbehandling, profylaktisk behandling?

  • Rörelse-/balansträning, ”Ju yrare du står ut med att vara, desto snabbare blir du frisk!”

Yrsel hos barn

Yrsel är ovanligt hos barn före puberteten men kan förekomma vid till exempel en expansiv process i bakre skallgropen. Detta ska alltid misstänkas vid progredierande besvär eller vid fynd av lägesberoende nystagmus.

Paroxysmal yrsel hos barn kan vara ett tecken på epilepsi och man bör överväga EEG‍-‍undersökning. Barn kan ha ”benign paroxysmal vertigo of childhood” som karaktäriseras av kortvariga attacker – sekunder eller minuter med intensiv yrsel och nystagmus. Mellan attackerna är barnet som vanligt och inget onormalt framkommer vid kroppsundersökning. Tillståndet är godartat och troligen en migränekvivalent.

Vid ensidig otosalpingit förekommer ibland ostadighet.

Godartad lägesyrsel, som är den vanligaste yrselsjukdomen hos vuxna, förekommer inte hos prepubertala barn.

Yrsel hos äldre

Yrsel är ett vanligt besvär hos äldre och så många som hälften av alla personer i 80‍-‍årsåldern har besvär med yrsel och balans. Yrsel och balanspåverkan påverkar livskvaliteten påtagligt och kan minska möjligheterna till ett självständigt och oberoende liv. Det är dessutom den näst vanligaste orsaken till fall hos äldre, efter snubbling.

Med stigande ålder sker en successiv försvagning av alla involverade system som hjälper oss att hålla balansen utan att någon specifik sjukdom föreligger. Den äldre patienten beskriver ofta besvär med en ostadighet och rädsla att falla och osäkerhet vid förflyttningar.

Vid kroppsundersökning framkommer sällan distinkt patologiska fynd. Ofta förekommer flera tillstånd som orsakar yrsel samtidigt. Ibland kan man finna att vibrationssinnet är nedsatt i fötterna. Ortostatisk hypotension eller hjärtrytmrubbningar, framför allt långsam hjärtrytm, kan ge yrsel.

Godartad lägesyrsel är mycket vanligt hos äldre som kan ha mildare och mindre specifika symtom. Man bör liberalt undersöka äldre för godartad lägesyrsel eftersom detta är något som går att bota och hjälpa patienterna med.

Många sjukdomar ökar i prevalens med stigande ålder. Det gäller flera sjukdomar som kan öka risken för yrsel, till exempel de som ökar risken för hjärtarytmier och tillstånd som påverkar centrala nervsystemet. Detsamma gäller för många akuta eller halvakuta tillstånd som infektioner, anemier, elektrolytrubbningar, ortostatisk hypotension, med mera. Ledbesvär, särskilt från knän, höfter och rygg, ger besvär med ostadighet. Nedsatt syn ger svårigheter med balans och förflyttningar.

Efter att farliga orsaker till yrseln har uteslutits bör fokus ligga på att hitta potentiellt botbara orsaker.

  • Finns ett inslag av godartad lägesyrsel?
  • Behövs syn- eller hörselhjälpmedel?
  • Hur ser hemmiljön ut?
  • Har patienten bra skor?

Uppmuntra till balansträning och styrketräning och allmän aktivitet.

Vestibulär träning har visats hjälpa även vid yrsel av ospecifik karaktär, se Egenträningsprogram vid yrsel - Faktaruta 5. Kombinera gärna vestibulär träning med balans- och styrketräning. Socialstyrelsen ger ut ett informationsblad, Balansera mera, för att förhindra fallolyckor 

(1)

 (Se avsnittet om läkemedelsutlöst yrsel).

Har du synpunkter på Läkemedelsbokens nya webbplats?

Har du synpunkter på Läkemedelsbokens nya webbplats?

Tack för dina synpunkter!

Fortsatt utveckling av webbplatsen kommer ske utifrån den återkoppling vi får.

Vi läser allt som skickas in. Men eftersom dina synpunkter är anonyma kommer vi inte att skicka något svar till dig.

Läkemedelsboken vänder sig framför allt till specialister i allmänmedicin, läkare under specialiserings- eller allmäntjänstgöring, studerande inom medicin och farmaci, men också till läkare som behöver råd vid medicinska problem utanför den egna specialiteten. Vi vill gärna att du som använder Läkemedelsboken skriver hur webbplatsen skulle kunna bli bättre, utifrån de behov som du har. Dina svar blir anonyma. Undvik därför att skriva namn, kontaktuppgifter eller något annat om dig själv eller någon annan.

Läkemedelsboken vänder sig framför allt till specialister i allmänmedicin, läkare under specialiserings- eller allmäntjänstgöring, studerande inom medicin och farmaci, men också till läkare som behöver råd vid medicinska problem utanför den egna specialiteten. Vi vill gärna att du som använder Läkemedelsboken skriver hur webbplatsen skulle kunna bli bättre, utifrån de behov som du har. Dina svar blir anonyma. Undvik därför att skriva namn, kontaktuppgifter eller något annat om dig själv eller någon annan.

Tänk på att det du skickar in till Läkemedelsverket blir en så kallad allmän handling. Om någon vill läsa våra allmänna handlingar så måste vi lämna ut dem. Undvik att skriva in känsliga personuppgifter.

Läs om hur Läkemedelsverket behandlar personuppgifter.

Tänk på att det du skickar in till Läkemedelsverket blir en så kallad allmän handling. Om någon vill läsa våra allmänna handlingar så måste vi lämna ut dem. Undvik att skriva in känsliga personuppgifter.

Läs om hur Läkemedelsverket behandlar personuppgifter.