Utredning

Vid en yrselutredning bör man kartlägga: 

• utlösande faktorer
• övriga symtom
• patientens användning av läkemedel och alkohol.

Man bör också utreda om patienten:

• lider av svimning (presynkope)
• har nedsatt känsel i underbenen
• har ensidig hörselnedsättning/‌tinnitus
• har nystagmus med centralt utseende
• har uttalad cervikal muskelömhet.

Klinisk undersökning

Det viktigaste när man utreder yrsel är en noggrann anamnes och en statusundersökning som fångar avvikelser både i och utanför balanssystemet.

• För en punktvis sammanställning av vad som är viktigt att efterfråga i anamnesen se Anamnes – Faktaruta 1.

• Undersökning vid yrsel sammanfattas i Klinisk undersökning vid yrsel – Faktaruta 2.

• En vägledning för bedömning av ögonmotorik och nystagmus finns i Undersökning och bedömning av nystagmus – Faktaruta 3.

Frågor att ställa till en patient som upplever yrsel

---

1. Vad är det du upplever? Tala om det för mig utan att använda ordet yr!

2. Vad utlöser yrseln?
   • Huvud- eller kroppsrörelser?
   • Lägesändringar, till exempel lägga sig/stiga ur sängen?
   • Vända sig i sängen?
   • Vissa platser eller situationer, till exempel affärer, torg?
   • Bara i stående?

   • Inget särskilt utlösande?

3. Hur länge varar yrseln?
   • Sekundkorta attacker: svårfångat och svårundersökt fenomen. Vestibulär paroxysmi är en möjlig förklaring.
   • Halvminutlång yrselattack efter lägesändring: godartad lägesyrsel.
   • 1–6 timmar: Ménières sjukdom
   • 1–2 dygn: migränyrsel

   • Flera dagar: vestibularisneurit/‌cerebellär infarkt

4. Hur var det första/‌senaste gången du blev yr?
   • Var det ett kraftigt yrselanfall första gången, och i efterförloppet mer ospecifik ostadighetskänsla? Detta kan i så fall tala för psykogen pålagring.

5. Hur många yrselperioder har du haft? Hur ofta får du yrsel?

6. Har du tilltagande eller avtagande besvär?

   • Tilltagande besvär stärker indikationen för fort­satt utredning.

7. Vad kan du göra för att förhindra eller framkalla yrseln?

8. Har du hörselnedsättning eller tinnitus?

   • Ensidig/dubbelsidig

9. Upplever du några andra samtidiga neurologiska symtom?
   
   • Känselbortfall?
   • Förlamning?
   • Talstörning?
   • Synstörning?

   • Dubbelseende?

10. Har du svimmat i anslutning till att du blir yr?

11. Andra tidigare sjukdomar och hereditet?

    • Migrän är en förbisedd orsak till yrsel.

12. Aktuell medicinering?

13. Alkoholvanor?

Ögonmotorik

Uppvisar patienten nystagmus? Om ja:

• Uppträder den spontant när blicken riktas rakt fram eller framträder den först när blicken riktas åt endera hållet?

• Åt vilket håll slår den snabba fasen?

• Finns det störda ögonföljerörelser? Finns det ögonmuskelpareser?

Är resultatet av det vestibulära impulstestet patologiskt? Se figur 1 för instruktion hur man utför vestibulärt impulstest.

Frenzelglasögon

Frenzelglasögon kan användas vid bedömning av nystagmus och ökar känsligheten vid undersökningen. (Se faktaruta 3 – Undersökning och bedömning av nystagmus.)

Dix-Hallpikes test

Ska alltid göras! Se figur 2 för mer information.

Öronstatus

Undersök om det finns:

• otit eller eventuella blåsor på trumhinna eller runt örat

• trumhinneperforation

• hörselförändring.

Uppkommer yrseln vid tryckändring i hörselgången?

Kranialnervsstatus

• Uppvisar patienten pareser?

• Föreligger känselstörning?

• Tecken till Horners syndrom?

Neurologiskt status

Testa sensibilitet/‌vibrationssinne i nedre extremiteter. Genomför tester av lillhjärnefunktion (finger-näs test, häl-knätest, balanstest till exempel Rombergs test).

Hjärta/kärl

• Arytmi?

• Blåsljud: hjärta/karotider? BT?

• Ortostatiskt prov reproducerar symtomen?

• EKG.

Nacke

Har patienten en uttalad muskelömhet i nacken?

Leta efter spontan-/‌blickriktningsnystagmus utan och med Frenzelglasögon. Be patienten:

• titta rakt fram
• titta 30 grader åt båda sidor
• titta upp/titta ned.

Huvudskakningstest (genomförs med Frenzelglasögon). Låt patienten skaka huvudet i sidled 20 gånger med 1 Hz frekvens, stanna plötsligt. Observera eventuell nystagmus alldeles efter att rörelsen avslutats.

Tolkning av resultaten från undersökningarna:

• Nystagmus som är starkare med Frenzelglasögon är ofta vestibulärt utlöst.

• Nystagmus som är starkare utan Frenzelglasögon är ofta centralt utlöst.

• Icke-horisontell spontannystagmus är centralt utlöst tills motsatsen är bevisad.

• Uppkomst av en kortvarig skur av horisontella nystagmusslag vid huvudskakningstest talar för helt eller delvis utläkt äldre vestibulär skada.

Det vestibulära impulstestet visas i figur 1. Dix‍-‍Hallpikes test, där man letar efter godartad lägesyrsel i bakre båggångar, visas i figur 2. Sidolägestest för godartad lägesyrsel i lateral båggång visas i figur 3.

Förekomst av nystagmus, se Undersökning och bedömning av nystagmus - Faktaruta 3, antingen spontant eller efter provokation, är avgörande för diagnostik av vestibulära sjukdomar. Vestibulärt utlöst nystagmus kan undertryckas om man har något att fixera blicken på.

Spontannystagmus, framför allt en som slår icke-horisontellt, och som syns tydligt i ett upplyst rum hos en opåverkad patient ska i första hand misstänkas vara centralt orsakad.

Med Frenzelglasögon kan man undersöka patienten i mörker och minska patientens visuella fixation. Billigare hjälpmedel kan vara till en viss hjälp, till exempel ett par kraftigt positiva glasögon eller ett tomt vitt papper framför patientens ansikte för att minska möjligheten till fixation. Huvudskakningstestet kan användas för att locka fram en latent vestibulär nystagmus. Detta ses vid en äldre kompenserad vestibulär skada och tyder på en asymmetri mellan balansorganen.

Utredning

• Svimning/‌presynkope?

  • Ortostatiskt prov, EKG. Kardiologisk utredning?

• Nedsatt känsel i underbenen?

  • P/S-B12, S‍-‍folat, P‍-‍glukos, Fotstatus? Skor? Ryggsjukdom?

• Ensidig eller nytillkommen hörselnedsättning/tinnitus?

  • Överväg remiss för hörselutredning.

• Nystagmus med centralt utseende?
  • Överväg remiss/‌neuroradiologisk undersökning.

Behandling

• Positivt Dix-Hallpikes test

  • Behandla med Epleys manöver.

• Positivt sidolägestest
  • Behandla med Gufonis manöver, omvänd Gufoni eller barbeque manöver, beroende på fynd. Konsultera yrselkunnig öron-näsa-halsläkare.

• Övningar vid godartad lägesyrsel – 1177.se

• Uttalad cervikal muskelömhet?

  • Remiss till fysioterapeut.

• Ångest? Depression?

  • Behandla ångest/depression.

• Migrän?

  • Anfallsbehandling, profylaktisk behandling?

• Rörelse-/balansträning, ”Ju yrare du står ut med att vara, desto snabbare blir du frisk!”
  • Egenträning/gruppträning (Se Egenträningsprogram vid yrsel - Faktaruta 5)
  • Följ upp patienten!

Yrsel hos barn

Yrsel är ovanligt hos barn före puberteten men kan förekomma vid till exempel en expansiv process i bakre skallgropen. Detta ska alltid misstänkas vid progredierande besvär eller vid fynd av lägesberoende nystagmus.

Paroxysmal yrsel hos barn kan vara ett tecken på epilepsi och man bör överväga EEG‍-‍undersökning. Barn kan ha ”benign paroxysmal vertigo of childhood” som karaktäriseras av kortvariga attacker – sekunder eller minuter med intensiv yrsel och nystagmus. Mellan attackerna är barnet som vanligt och inget onormalt framkommer vid kroppsundersökning. Tillståndet är godartat och troligen en migränekvivalent.

Vid ensidig otosalpingit förekommer ibland ostadighet.

Godartad lägesyrsel, som är den vanligaste yrselsjukdomen hos vuxna, förekommer inte hos prepubertala barn.

Yrsel hos äldre

Yrsel är ett vanligt besvär hos äldre och så många som hälften av alla personer i 80‍-‍årsåldern har besvär med yrsel och balans. Yrsel och balanspåverkan påverkar livskvaliteten påtagligt och kan minska möjligheterna till ett självständigt och oberoende liv. Det är dessutom den näst vanligaste orsaken till fall hos äldre, efter snubbling.

Med stigande ålder sker en successiv försvagning av alla involverade system som hjälper oss att hålla balansen utan att någon specifik sjukdom föreligger. Den äldre patienten beskriver ofta besvär med en ostadighet och rädsla att falla och osäkerhet vid förflyttningar.

Vid kroppsundersökning framkommer sällan distinkt patologiska fynd. Ofta förekommer flera tillstånd som orsakar yrsel samtidigt. Ibland kan man finna att vibrationssinnet är nedsatt i fötterna. Ortostatisk hypotension eller hjärtrytmrubbningar, framför allt långsam hjärtrytm, kan ge yrsel.

Godartad lägesyrsel är mycket vanligt hos äldre som kan ha mildare och mindre specifika symtom. Man bör liberalt undersöka äldre för godartad lägesyrsel eftersom detta är något som går att bota och hjälpa patienterna med.

Många sjukdomar ökar i prevalens med stigande ålder. Det gäller flera sjukdomar som kan öka risken för yrsel, till exempel de som ökar risken för hjärtarytmier och tillstånd som påverkar centrala nervsystemet. Detsamma gäller för många akuta eller halvakuta tillstånd som infektioner, anemier, elektrolytrubbningar, ortostatisk hypotension, med mera. Ledbesvär, särskilt från knän, höfter och rygg, ger besvär med ostadighet. Nedsatt syn ger svårigheter med balans och förflyttningar.

Efter att farliga orsaker till yrseln har uteslutits bör fokus ligga på att hitta potentiellt botbara orsaker.

• Finns ett inslag av godartad lägesyrsel?
• Behövs syn- eller hörselhjälpmedel?
• Hur ser hemmiljön ut?
• Har patienten bra skor?

Uppmuntra till balansträning och styrketräning och allmän aktivitet.

Vestibulär träning har visats hjälpa även vid yrsel av ospecifik karaktär, se Egenträningsprogram vid yrsel - Faktaruta 5. Kombinera gärna vestibulär träning med balans- och styrketräning. Socialstyrelsen ger ut ett informationsblad, Balansera mera, för att förhindra fallolyckor 

(1)

 (Se avsnittet om läkemedelsutlöst yrsel).