Bakgrund
Yrsel som isolerat symtom är sällan ett tecken på en allvarlig sjukdom. Läkemedelsbehandling är av underordnad betydelse.
Yrsel är en subjektiv upplevelse och ofta svår att beskriva. Symtomet uppstår när signalerna från olika sinnessystem inte stämmer överens inbördes eller med vad som finns lagrat i balansminnet.
För att förstå yrsel måste man ha kunskap om de olika sensoriska systemen, de centralnervösa sammanställande systemen och de psykologiska mekanismer som påverkar upplevelsen av yrsel.
Beroende på hur patienten beskriver sin yrsel kan man få en uppfattning om var det är mest sannolikt att problemet sitter:
-
Vertigo – en känsla av att patienten själv eller omgivningen rör sig. Detta antyder att yrseln härrör någonstans från vestibularissystemet.
-
Presynkope – en känsla av att man håller på att svimma. Detta tyder på att yrseln härrör från det kardiovaskulära systemet.
-
Ostadighet – en känsla av ostadighet när man står eller går. Kan uppkomma av många olika orsaker.
-
Okaraktäristisk yrsel – ibland kan patienten inte alls beskriva sin yrsel i ord.
Ett bra knep för att hjälpa patienter att tydligare förmedla vad det är de upplever kan vara att be dem beskriva sina symtom utan att använda ordet yrsel. Att försöka skilja mellan olika yrselorsaker genom att karaktärisera yrseln som snurrande eller gungande har inte visat sig vara särskilt effektivt.
Balanssystemet sammanställer informationen från våra sinnen till en bild av var vi är och hur vi rör oss i rummet. Informationen används för att utlösa reflexmässiga kompenserande rörelser och för att finjustera balansen vid viljemässiga rörelser.
Balansorganen i inneröronen består av otolit- och båggångsorganen.
Otolitorganen
Otolitorganen är uppbyggda av mikroskopiska kalkkristaller. De fungerar som ett lod och informerar om huvudets läge i förhållande till jordens dragningskraft samt acceleration och inbromsning.
Båggångsorganen
Båggångsorganen registrerar när huvudet roterar. Signaler från balansorganen är viktiga för att styra ögonens kompensatoriska rörelser via den vestibulo-okulära reflexen. Därigenom kan vi få en stabil bild av omgivningen också när vi rör oss.
Fysiologi
Höger och vänster sidas balansorgan arbetar i par och deras funktion kan liknas vid en balansvåg. När man är stilla signalerar höger och vänster balansorgan lika mycket. Vid en rotation åt höger ökar höger sidas balansorgan sin signalering, medan vänster sidas balansorgan minskar sin signalering, och tvärtom vid rotation åt vänster.
Signalerna förmedlas in till det centrala nervsystemet via vestibularisnerverna. Skillnaden i signalintensitet mellan höger och vänster sidas balansorgan tolkas av hjärnan som att en rotation av huvudet äger rum mot sidan med högst signalintensitet. Den vestibulo-okulära reflexen utlöser en ögonvridning åt motsatt håll, vilket stabiliserar blicken.
Patofysiologi
Om den ena sidans balansorgan slutar att fungera, på grund av skada eller sjukdom, uppkommer en skillnad i signalintensitet mellan höger och vänster sida även när huvudet inte rör sig, vilket orsakar yrsel och nystagmus. Men balanssystemet kan justeras efter en skada. Genom att man rör på sig och låter balanssystemet arbeta tränas den nya skillnaden i signalintensitet in som nytt utgångsläge. Därför är det viktigt att instruera patienter med yrsel och vestibulära skador i rörelseträning (se faktaruta 5 – Egenträningsprogram vid yrsel). Ju yrare patienten står ut med att vara desto snabbare blir tillfrisknandet.
Vi använder även synen för att hålla balansen. Med synen uppfattar vi hur omgivningen rör sig och våra egna rörelser. Synen ger oss rumsuppfattning och möjlighet att förutse hinder och planera våra rörelser.
I muskler, ledkapslar och senor finns receptorer som reagerar på vävnadernas spänning. Dessa så kallade proprioceptorer informerar om kroppsdelarnas inbördes läge och rörelser. Nackmusklerna har särskilt många proprioceptorer och de är viktiga för att ge en referens till balanssystemet om huvudets läge och rörelser i förhållande till bålen.
När vi går och står är fotsulorna den enda kroppsdelen som är i kontakt med marken. Tryckreceptorerna registrerar hur kroppstyngden fördelar sig över fotsulorna. Neuropatier (diabetes, B12-brist med mera) kan påverka informationsöverföringen. Olämpliga skor eller problem med fötterna, som hammartår och hallux valgus, kan också ge balansproblem.
Information från de olika sinnessystemen bearbetas i det centrala nervsystemet på flera olika nivåer (hjärnstam, lillhjärna, basala ganglier och talamus). Den bearbetade informationen sänds dels vidare till storhjärnans bark och blir till medvetna intryck, dels jämförs den med lagrad information. Den utlöser också korrigerande reflexer som syftar till att behålla balansen.
Yrsel och det psykiska måendet
Balanssystemet hör intimt samman med hur man mår psykiskt. Vid till exempel panikångest kan yrsel vara ett framträdande symtom. Omvänt kan yrsel leda till psykiska problem. En fjärdedel av patienterna med väldefinierad vestibulär yrselsjukdom drabbas i efterförloppet av ångest/depression av varierande svårighetsgrad.
När man bedömer en patient med yrsel är det viktigt att bilda sig en uppfattning om patientens psykiska status och informera om hur patienten ska bära sig åt för att undvika psykisk pålagring (se avsnittet om persisterande postural perceptuell yrsel, PPPY).