Akutbehandling av tonisk-kloniska anfall och status epilepticus
Snabb och effektiv behandling är viktig för att förbättra prognosen vid status epilepticus. För konvulsivt status epilepticus i tidigt skede inkluderar läkemedelsbehandlingen bensodiazepiner. För etablerat tillstånd sker behandlingen med fosfenytoin, valproat eller levetiracetam. Om tillståndet inte återgår till det normala krävs anestesibehandling på intensivvårdsavdelning.
Den gamla definitionen av status epilepticus, som många känner igen, är pågående anfallsaktivitet >30 minuter, alternativt två eller flera anfall under motsvarande tidsperiod utan återställt medvetande däremellan
(6). Men i praktiken ska beslut om behandling fattas så tidigt som möjligt, vid konvulsiva anfall således redan efter att anfallet pågått i 5–10 minuter. Anledningen till det är att status epilepticus blir svårare att behandla och risken för bestående skador ökar ju längre anfallet pågår. Status epilepticus går att dela in i tidigt, etablerat och refraktärt, se avsnitt Behandlingsprotokoll för konvulsivt status epilepticus.
Alla anfallstyper kan ge upphov till status epilepticus. I praktiken skiljer man mellan följande anfallstyper:
- konvulsivt status epilepticus:
- tonisk-kloniskt
- toniskt
- kloniskt.
- icke-konvulsivt status epilepticus, till exempel absensstatus och fokalt status med eller utan medvetandepåverkan.
Prognosen vid status epilepticus beror på etiologi, behandlingsstrategi och hur snabbt man kan bryta anfallet. Snabb, effektiv och aggressiv behandling är därför viktig liksom utredning av bakomliggande orsak. Behandlingen vid icke-konvulsiva status epilepticus är som regel mindre aggressiv och sker utan narkosbehandling.
Behandling av tonisk-kloniska anfall och status epilepticus hos barn respektive vuxna i vardagssituationer och i sjukhusmiljö framgår av behandlingsprotokollen för tonisk-kloniska anfall och status epilepticus. För ytterligare behandlingsalternativ se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation
(2).
Nedanstående är ett exempel på behandlingsprotokoll för konvulsivt status epilepticus för barn och vuxna
(6). Vid all behandling av konvulsivt status epilepticus är det nödvändigt att ta hänsyn till lokala rutiner och individuella behandlingsöverväganden.
Behandling på akutmottagning:
- Bedöm och säkra vitala funktioner
- Överväg differentialdiagnoser
- Etablera venösa infarter
- Genomför initial utredning.
Läkemedelsbehandling
-
Diazepam, 0,15–0,2 mg/kg (max 10 mg) intravenöst (i.v.) (kan upprepas en gång)
eller
-
Lorazepam, 0,1 mg/kg (4 mg) i.v. (kan upprepas en gång)
eller
-
Midazolam, 10 mg (kroppsvikt > 40 kg)/5 mg (kroppsvikt 13–40 kg), intramuskulärt (i.m).
Om ovanstående saknas
Diazepam rektallösning eller midazolam buckalt, dosering enligt produktresumé.
Behandling på akutmottagning:
- Bedöm och säkra vitala funktioner.
- Överväg differentialdiagnoser.
- Etablera venösa infarter.
- Genomför initial utredning.
Läkemedelsbehandling
-
Fosfenytoin, 20 mg FE (fenytoinekvivalenter)/kg (max 1500 mg FE) i.v.
eller
-
Valproat, 40 mg/kg (max 3000 mg) i.v.
eller
-
Levetiracetam, 60 mg/kg (max 4500 mg) i.v.
Observera kontraindikationer för respektive läkemedel.
Behandling på intensivvårdsavdelning:
- Bedöm och säkra vitala funktioner.
- Överväg differentialdiagnoser.
- Etablera venösa infarter.
- Genomför initial utredning.
Läkemedelsbehandling
Inled anestesibehandling enligt lokal rutin (propofol, midazolam eller tiopental).
Fortsatt behandling
Sikta på klinisk anfallsfrihet och inled så snart som möjligt övervakning med elektroencefalografi (EEG).
Behandling av tonisk-kloniska anfall och status epilepticus
I vardagssituationer
- I första hand: midazolam buckalt eller nasalt, 10 mg.
- I andra hand: diazepam rektalt, 10–20 mg.
I sjukhusmiljö
Under kontroll av andning och blodtryck, ge:
- diazepam 0,25 mg/kg kroppsvikt intravenöst
- eller midazolam 0,20 mg/kg
- eller lorazepam 0,10 mg/kg.
Vid ofullständig effekt kombineras benzodiazepin-behandling med ett av följande:
- levetiracetam 30-60 mg/kg intravenöst
- valproat 15–30 mg/kg kroppsvikt intravenöst
- fosfenytoin, 15–20 mg FE/kg kroppsvikt, ges intravenöst med en hastighet av högst 150 mg/minut och under övervakning av elektrokardiogram (EKG) och blodtryck. Dosen av fosfenytoin anges som fenytoinnatriumekvivalenter (FE).
Om status epilepticus inte går att bryta inom 30 minuter ska patienten överföras till intensivvård för EEG-monitorering och narkosbehandling midazolam och propofol. I ett senare skede används ofta thiopental som en alternativ till propofol.
I vardagssituationer
- I första hand ges antingen midazolam buckalt, 0,3 mg/kg kroppsvikt (max 10 mg) eller diazepam rektalt, 0,5 mg/kg kroppsvikt (max 10 mg).
- Behandlingarna fungerar även vid feberkramper som varar mer än 4–5 minuter.
I sjukhusmiljö
Under kontroll av andning och blodtryck ges:
- Diazepam 0,25 mg/kg kroppsvikt intravenöst (inte snabbare än 2 mg/minut) eller rektalt 0,5–1 mg/kg kroppsvikt, högst 15 mg.
- Alternativt ges midazolam 0,2 mg/kg kroppsvikt intravenöst, högst 7 mg.
Om anfallet inte upphör eller återkommer upprepas dosen tillsammans med ett av följande:
- Levetiracetam 30 mg/kg kroppsvikt intravenöst.
- Valproat 15–30 mg/kg kroppsvikt intravenöst.
- Fosfenytoin, motsvarande 15–20 mg FE/kg kroppsvikt ges intravenöst och inte snabbare än 2–3 mg FE/kg kroppsvikt/minut. Under infusionen kontrolleras andning, blodtryck samt EKG. Dosen av fosfenytoin anges som fenytoinnatriumekvivalenter (FE).
Ytterligare ett alternativ är fenobarbital, 10–20 mg/kg kroppsvikt, som ges som långsam intravenös infusion. Användningen av fenobarbital i Sverige är i huvudsak till yngre barn.
Om effekten uteblir, ges intensivvård för narkosbehandling med tiopental alternativt propofol eller midazolam.