Behandling

Brivaracetam är en utveckling av levetiracetam och är indicerat som tilläggsbehandling vid behandling av fokala anfall med eller utan utveckling till bilateralt tonisk‍-‍kloniskt anfall hos vuxna, ungdomar och barn från 2 års ålder. Brivaracetam verkar mer selektivt än levetiracetam på den synaptiska 2A vesikeln. Brivaracetam tycks ha en något mer gynnsam neuropsykiatrisk biverkningsprofil 

.

Cenobamat har dubbel verkningsmekanism dels på jonkanalen för (GABA)A dels genom påverkan på natriumkanaler. Läkemedlet är registrerat för tilläggsbehandling av fokala anfall, med eller utan utveckling till bilateralt tonisk‍-‍kloniskt anfall hos vuxna.

Det finns flera läkemedelsinteraktioner som man behöver ta hänsyn till varav den vanligaste sannolikt är en minskning av lamotriginkoncentrationen vid tilläggsbehandling.

Huvudvärk, yrsel och trötthet är vanliga biverkningar.

Cenobamat behöver trappas in långsamt och patienter behöver informeras om tecken och symtom på DRESS (läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom).

Diazepam tillhör gruppen bensodiazepiner. Dess användning bör vara reserverad för att bryta anfall. Eftersom risken för toleransutveckling är stor och trötthet är en vanlig biverkning bör man inte ge detta läkemedel som profylax.

Diazepam, parenteralt eller rektalt, är förstahandsmedel vid status epilepticus. Diazepam går också att ge vid feberkramper.

Eslikarbazepin är ett oxkarbazepinderivat. Det är effektivt mot fokala anfall med eller utan utveckling till bilateralt tonisk-kloniskt anfall. Biverkningarna är mindre uttalade än för karbamazepin och oxkarbazepin, framför allt avseende överkänslighet och hyponatremi. Eslikarbazepin kan ges i en dos per dygn.

Etosuximid används framför allt till barn. Det finns registrerat som oral lösning 50 mg‍/‍ml samt som kapslar med 250 mg. Tabletter eller kapslar är alltid att föredra framför oral suspension när barnen kan svälja dessa. Vid behandling av absenser har etosuximid lika god effekt som valproat och bättre effekt än lamotrigin 

.

Biverkningarna är huvudsakligen dosberoende och inkluderar:

• illamående och andra gastrointestinala symtom
• viktminskning
• trötthet
• huvudvärk.

Utslag förekommer som en sällsynt biverkning.

Felbamat är tillgängligt i Sverige i första hand för behandling av patienter med svårbehandlat Lennox‍–‍Gastauts syndrom. Läkemedlet har flera metaboliter och interagerar med många andra läkemedel.

Svåra biverkningar, som aplastisk anemi och levernekros, begränsar användningen av felbamat. Patienter som behandlas med felbamat måste kontrolleras med avseende på hematologiska parametrar och leverfunktionsprover. Kontrollerna bör ske varannan vecka under hela behandlingen.

Fenobarbital är världens mest använda anfallsförebyggande läkemedel och dessutom det billigaste. Fenobarbital är idag avregistrerat i Sverige, men det finns fortfarande personer som står kvar på läkemedlet och får det via licens eller APL‍-‍beredning. Personer som invandrat till Sverige eller som har fått vård utomlands kan ha blivit ordinerade fenobarbital.

Användbarheten av fenobarbital är begränsad på grund av biverkningarna såsom trötthet och somnolens. Läkemedlet har fortfarande en plats i behandlingen av anfall under nyföddhetsperioden och av status epilepticus, då det finns för parenteralt bruk. I speciella fall används det även till äldre patienter.

Globalt sett är fenytoin fortfarande ett viktigt anfallsförebyggande läkemedel. I Sverige har användningen av läkemedlet minskat betydligt och läkemedlet är på väg att fasas ut från marknaden. Viktiga anledningar till utfasningen är biverkningar, talrika interaktioner och den komplexa farmakokinetiken.

Fenytoin är effektivt vid fokala anfall med eller utan utveckling till bilateralt tonisk-kloniskt anfall. Det är även verksamt vid generaliserade tonisk‍-‍kloniska anfall, men har ingen effekt på absenser, myoklona eller atoniska anfall och kan ibland förvärra dessa.

Patienter som kommer till Sverige med detta läkemedel insatt i utlandet får som regel byta till annat läkemedel. För närvarande (2025) finns det i Sverige ett godkänt läkemedel med fenytoin.

Fosfenytoin är en "prodrug" till fenytoin och har ersatt fenytoin när det gäller parenteral behandling av status epilepticus och när en patient inte kan ta fenytoin peroralt. Fosfenytoin är mindre kärlretande än fenytoin. Det går också att ge läkemedlet intramuskulärt.

I likhet med fenytoin har även fosfenytoins användning minskat vid behandling av status epilepticus då andra alternativ visat sig ha likvärdig effekt med mindre biverkningar.

Gabapentin är effektivt vid fokala anfall, men inte vid generaliserade anfall. I första hand använder man läkemedlet vid smärta, men det har en indikation för tilläggsbehandling vid epilepsi. Det sker ingen nedbrytning av gabapentin i levern utan läkemedlet når urinen i oförändrad form. Detta gör läkemedlet särskilt lämpligt i de fall då epilepsi förekommer tillsammans med leversjukdom.

Biverkningarna är få. Viktökning förekommer men inga överkänslighetsreaktioner.

Karbamazepin är ett effektivt och säkert läkemedel vid fokala anfall med eller utan utveckling till bilateralt tonisk‍-‍kloniskt anfall. Det är mindre effektivt mot generaliserade anfall och det kan framkalla myoklona anfall hos predisponerade individer. Metabolisering av karbamazepin sker i levern. Karbamazepinets inducerar leverenzymer och effekten av den ökade mängden enzymer är att läkemedlet inducerar sin egen metabolism. Serumkoncentrationen är därför inte stabil förrän efter cirka 3 veckors behandling.

Karbamazepin interagerar med många andra läkemedel inklusive andra epilepsiläkemedel. Detta ger problem vid polyfarmaci, i synnerhet hos äldre med antikoagulantia/‌direktverkande orala antikoagulantia (DOAK).

Dosberoende biverkningar är:

• trötthet
• yrsel
• dubbelseende
• ataxi.

Hyponatremi är vanligt, men ger sällan symtom om den inte är uttalad. Karbamazepin är ett av de läkemedel som är starkast associerat till ovanliga, men mycket allvarliga hud‍- och slemhinnebiverkningar så som Stevens‍-‍Johnsons syndrom. Risken för detta kan i hög grad kopplas till bärarskap av Human Leukocyte Antigen (HLA)‍‍-‍‍B‍*15‍:‍02‍-‍allellen som är mer frekvent förekommande i Asien. Detta är något som man måste beakta vid insättning av karbamazepin.

Klobazam är ett benzodiazepinpreparat, som för närvarande inte tillhandahålls i Sverige. Läkemedlet går att pröva vid behandlingsresistent epilepsi, men förskrivningen sker då på licens.

Man bör beakta toleransutveckling och tillvänjning, men klobazam är något mindre sederande än andra läkemedel i benzodiazepingruppen.

Klonazepam är ett bensodiazepinpreparat. Det har ett en bred användning, men det har sitt huvudsakliga användningsområde som andra‍- eller tredjehandsmedel vid svårbehandlade epilepsisyndrom hos barn, till exempel vid Wests och Lennox‍–‍Gastauts syndrom. Klonazepam har påvisad effekt vid absenser och myoklona anfall men kan öka risken för tonisk‍-‍kloniska anfall.

Klonazepam finns tillgängligt som parenteral beredning. Parenteralt bruk används vid icke-konvulsivt status epilepticus, framför allt till barn.

Biverkningar är vanliga. Kända biverkningar är:

• trötthet
• beteendeavvikelser
• ataxi
• aggressivitet.

Biverkningsprofilen gör att användningen är begränsad. Toleransutveckling kan ske och utsättning av klonazepam medför hög risk för abstinensanfall. Seponering bör därför ske mycket långsamt.

Lakosamid kan användas som monoterapi och tilläggsbehandling vid både fokal och generaliserad epilepsi. Ett brett effektpanorama, få interaktioner och förhållandevis lindriga biverkningar har på senare tid gjort lakosamid till ett ofta använt läkemedel.

Lakosamid kan användas som monoterapi vid fokal epilepsi med eller utan utveckling till bilateralt tonisk‍-‍kloniskt anfall och som tilläggsbehandling vid generaliserad epilepsi. I klinisk praxis förekommer det dock att man använder läkemedlet och att det är effektivt även vid generaliserad epilepsi.

Biverkningarna, som är dosberoende, utgörs mest av yrsel och ostadighet. Lakosamid finns även för parenteralt bruk, tablettform och som oral lösning 

.

Lamotrigin har ett brett spektrum. Det är effektivt mot fokala anfall med eller utan utveckling till ett bilateralt konvulsivt anfall samt generaliserade anfall, absenser och atoniska anfall. Effekten är mindre säker mot myoklona anfall, där behandlingen i vissa fall även kan förstärka myoklona anfall.

Utslag förekommer hos drygt 10 % av patienterna och livshotande tillstånd som Stevens‍–‍Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys kan utvecklas. Risken för hudbiverkningar kan minska genom långsam upptitrering av dosen med höjning varannan vecka. Andra biverkningar är yrsel, dubbelseende, ataxi, huvudvärk och sömnsvårigheter.

Valproat minskar nedbrytningen av lamotrigin, varför en avsevärt lägre dos av lamotrigin måste användas om det ges tillsammans med valproat.

Levetiracetam är ett vanligt anfallsförebyggande läkemedel som är effektivt både som monoterapi och som tilläggsbehandling mot fokala anfall samt vid generaliserade epilepsiformer såsom juvenil myoklon epilepsi. Metabolisering av levetiracetam sker genom hydrolys och endast till viss del i levern, vilket är gynnsamt vid behandling av epilepsi i kombination med leversjukdom.

Genom att långsamt titrera upp dosen kan man undvika trötthet, som annars är den vanligaste biverkningen. En dosberoende biverkning är aggressivitet och nedstämdhet, i synnerhet hos predisponerade individer. Långsam upptitrering är särskilt viktig hos barn.

Levetiracetam finns även för parenteralt bruk, i tablettform samt oral lösning.

Midazolam, som tillhör bensodiazepingruppen, används endast för att bryta ett anfall. Det kan ges intravenöst i samband med status epilepticus. Det går även bra att ge midazolam buckalt (innanför kinden) under status epilepticus eller vid andra typer av anfall. Buckal administrering av midazolam är den dominerande formen för anfallsbrytande behandling idag, både hos barn och vuxna. Midazolam i nasal beredning tillhandahålls inte i Sverige för närvarande (2025). Vid förskrivning av nasal beredning krävs en licensansökan.

Biverkningarna är desamma som för övriga bensodiazepiner.

Oxkarbazepin är ett derivat av karbamazepin som metaboliseras snabbt i levern till en aktiv monohydroximetabolit som är ansvarig för effekten. 

Oxkarbazepin är effektivt mot fokala anfall med eller utan utveckling till bilateralt tonisk-kloniskt anfall, men inte mot generaliserade anfall. Liksom karbamazepin kan oxkarbazepin förvärra myoklona anfall. Oxkarbazepin kan vara ett förstahandsval vid nydebuterad fokal epilepsi hos barn.

Risken för interaktioner med oxkarbazepin finns, men risken är mindre än för karbamazepin.

Biverkningarna är av samma typ som för karbamazepin, men för det mesta är de mindre uttalade. Idiosynkratiska hypersensitivitetsreaktioner, som hudutslag, är mindre vanliga än vid behandling med karbamazepin medan man oftare ser hyponatremi vid behandling med oxkarbazepin.

Perampanel är avsedd som tillläggsbehandling vid fokala anfall (från 4 års ålder‍) samt vid idiopatisk generaliserad epilepsi hos patienter från 7 års ålder och äldre. 

Perampanel ges endast 1 gång‍/‍dag på grund av den långa halveringstiden. I kombination med karbamazepin, oxkarbazepin och fenytoin ökar halveringstiden av perampanel.

Biverkningarna är dosberoende och de vanligaste rapporterade är yrsel, trötthet och irritabilitet 

.

Pregabalin är verksamt vid fokala anfall med eller utan utveckling till bilateralt tonisk-kloniskt anfall, men inte vid generaliserade anfall. Det bryts inte ned i levern utan utsöndras oförändrat i urinen.

De vanligaste biverkningarna är viktökning, yrsel och somnolens.

Läkemedlet är narkotikaklassat och inom psykiatrin använder man det på indikation generaliserad ångest.

Rufinamid är ett läkemedel med indikationen tilläggsbehandling vid Lennox‍-‍Gastauts syndrom. I kliniska prövningar har rufinamid visat bäst effekt på toniska och atoniska anfall (‍droppattacker‍)‍. Effekten på andra anfallstyper är inte lika övertygande.

Absorbtionen av rufinamid sker bäst vid samtidigt matintag. Maximal plasmakoncentration uppnås efter 6 timmar‍. Biotillgängligheten minskar allteftersom dosen ökar.

De vanligast rapporterade biverkningarna är:

• huvudvärk
• yrsel
• trötthet/sömnighet
• kräkningar.

Hudutslag kan förekomma.

Stiripentol är en GABA‍-‍receptoragonist med ett mycket begränsat användningsområde. Det är endast indicerat som tillläggsbehandling vid allvarlig myoklon epilepsi i barndomen (‍Dravets syndrom‍)‍.

Sultiam är en karbanhydrashämmare som har använts mot de flesta epilepsiformer (‍förutom absenser‍)‍. Det är avregistrerat, men kan förskrivas på licens och används fortfarande brett internationellt. Oftast är det barnläkare som förskriver läkemedlet, och används vid behandling av svårbehandlad epilepsi.

Biverkningar att vara uppmärksam på inkluderar kognitiv påverkan (‍tal, uppmärksamhet‍) och blandad respiratorisk‍/‌‍metabol acidos.

Topiramat är ett anfallsförebyggande läkemedel med brett spektrum. Det har visat sig vara effektivt som monoterapi vid fokal epilepsi samt som tilläggsbehandling vid generaliserade tonisk-kloniska anfall och vid Lennox‍-‍Gastauts syndrom. Kliniska prövningar har visat att topiramat även har effekt på myoklona anfall och kan användas vid juvenil myoklon epilepsi.

För att undvika biverkningar rekommenderas långsam upptitrering av dosen.

Biverkningarna är:

• yrsel
• trötthet
• viktminskning
• psykiska symptom
• kognitiv påverkan.

Njursten kan uppkomma hos predisponerade patienter. Patienter behöver förhandsinformation om risk för vanliga psykiska biverkningar.

En ökad risk för fosterskador vid behandling med topiramat under graviditet har rapporterats och därför bör man inte erbjuda läkemedlet till flickor eller kvinnor i fertil ålder.

Valproat har effekt mot alla anfallstyper, det vill säga:

• fokala anfall
• generaliserade tonisk‍-‍kloniska anfall
• absenser
• atoniskaanfall
• myoklona anfall.

Valproat metaboliseras i levern och kan minska nedbrytningen av flera läkemedel, vilket kan medföra viktiga interaktioner. Metabolismen av valproat kan i sin tur påskyndas av flera läkemedel inklusive andra anfallsförebyggande läkemedel.

Valproat finns i flera beredningsformer.

Biverkningarna är viktiga att känna till. Tremor är en dosberoende biverkning. Ett fåtal fall av överkänslighet har rapporterats. Viktuppgång är vanlig. Hos barn <3 år har levertoxicitet med dödlig utgång rapporterats. Påverkan på trombocyter förekommer, liksom ökad blödningsrisk. Pankreatit är en ovanlig biverkning.

Hormonell påverkan och ökad förekomst av polycystiska ovarier har rapporterats. Valproat kan ge encefalopati/‌parkinsonism. Läkemedlet har också teratogena biverkningar, i synnerhet ökar risken för neuralrörsdefekt, kognitiv påverkan och autism hos barnet. Med anledning av detta är rekommendationen en begränsad användning av valproat hos kvinnor och flickor.

Vigabatrin är godkänt som tilläggsbehandling vid läkemedelsresistent fokal epilepsi och har god effekt på fokala anfall men har visat sig vara mindre effektivt mot generaliserade anfall och kan i vissa fall förvärra framför allt myoklona anfall. Det har en särskild plats i behandlingen av Wests syndrom hos barn, där det är godkänt som monoterapi, särskilt om orsaken är tuberös skleros. Inga kliniskt betydelsefulla interaktioner förekommer.

Biverkningar är främst:

• trötthet
• viktuppgång
• depression
• huvudvärk.

Den allvarligaste biverkningen är att vigabatrin ger en irreversibel perifer synfältsinskränkning hos cirka 30 % av patienterna. Detta har begränsat användningen av läkemedlet och patienter som får behandling med vigabatrin ska genomgå synfältskontroll var 6‍:‍e månad.

Zonisamid kan användas som monoterapi eller som tilläggsbehandling vid fokala anfall med eller utan utveckling till bilateralt tonisk-kloniskt anfall hos vuxna. Zonisamid kan även ha effekt vid generaliserad epilepsi. Förskrivningen sker då off label (‍det vill säga utanför godkänd indikation‍).

Substansen metaboliseras i levern med viss risk för interaktioner.

De vanligaste biverkningarna är yrsel och somnolens.