Behandling

Man ger endast antibiotikabehandling vid okomplicerad divertikulit vid:

• sepsis/bakteriemi

• särskilda riskfaktorer såsom immunsuppression eller graviditet.

Komplicerad divertikulit ska alltid antibiotikabehandlas. Antibiotikabehandlingen bör täcka både anaerob och aerob tarmflora. 

Hinchey Ib-2

Komplicerad divertikulit med abscess (Hinchey Ib‍-‍2) ≥5 cm kan kräva dränage vilket i första hand kan ske ultraljudslett, transvaginalt eller via laparoskopi beroende på lokalisation och patientens allmäntillstånd 

(60) (61)

. De flesta patienter kräver ingen ytterligare åtgärd i det akuta skedet men det finns risk för recidiv på längre sikt.

Hinchey grad 3

Hinchey grad 3, purulent peritonit, kan behandlas med laparoskopiskt lavage eller sigmoideumresektion, där man antingen anlägger kolostomi, så kallad Hartmanns operation eller utför en anastomos. En minoritet av patienterna brukar vara aktuella för det senare alternativet 

(62) (63)

. Laparoskopiskt lavage ger färre antal stomier men cirka en tredjedel av patienterna behöver på sikt sigmoideumresektion 

(64)

.

Hinchey grad 4

Om patienten har Hinchey grad 4, rekommenderas Hartmanns operation 

(65)

. Det är svårt att på DT exakt bestämma Hinchey-grad, varför man kan inleda ingreppet med diagnostisk laparoskopi. Fri gas är inte en absolut operationsindikation men däremot sepsis och hemodynamisk instabilitet 

(57)

.

Divertikulitstenos orsakas av upprepade divertikuliter som kan leda till fibros i kolonväggen och efterföljande stenos, vilket ibland också kan vara debutsymtom.

Om patienten har divertikulitstenos i kolon rekommenderas i första hand remiss till kirurgklinik för elektiv kolonresektion. Om kirurgi är kontraindicerat eller om patienten har lindrig subtotal stenos bör man utesluta malignitet genom koloskopi och biopsi. Patienter med stenos riskerar att få ökande symtom om patientens intag av fibrer är stort, särskilt om vätskeintaget är bristfälligt. Ett osmotisk verkande laxantia kan underlätta passagen och motverka koprostas.

Divertikelblödning yttrar sig som röd eller mörk rektalblödning utan smärta. Blödningen avtar spontant i 80‍-‍90 % av fallen. Ibland kan blödningen vara så pass kraftig att man behöver remittera patienten till kirurgkliniken för observation. Oftast sker kolonutredning i lugnt skede.

Vid persisterande blödning rekommenderas kontroll av koagulationsstatus och antikoagulantia samt aktiv diagnostik med gasto- och koloskopi. Om man kan identifiera en blödningskälla endoskopiskt kan man prova lokal adrenalininjektion alternativt endoskopisk clips-behandling eller diametri. Om patienten har större blodförluster är ett annat alternativ DT‍-‍angiografi med efterföljande selektiv embolisering,. Det är sällsynt med akut resektionskirurgi.

I den elektiva situationen är de vanligaste operationsindikationerna striktur och fistel, vanligen mellan tarm och urinblåsa. Hur behovet av kirurgisk behandling ser ut hos patienter med genomgången komplicerad divertikulit är en internationellt omdebatterad fråga. I regel ska ställningstagandet till kirurgi vara individualiserat beroende på patientens symtom, differentialdiagnostik och samsjuklighet där nyttan med kirurgi ställs mot de kort- och långtidsrisker som resektionskirurgi innebär. Om patienten blöder från divertiklar kan resektion av det divertikeldrabbade partiet utföras om inte farmakologisk eller endoskopisk behandling hjälper.

Som profylax mot nya attacker är rekommendationen:

• fiberrik diet alternativt bulkmedel

• ökad fysisk aktivitet

• viktnedgång vid BMI >30 kg/m²

• rökstopp. 

Det finns ingen övertygande evidens för dessa råd.