Behandling
Hemorrojder av måttlig storlek behandlas symtomlindrande med kostråd och läkemedelsbehandling. Vid större besvär kan behandling ske med injektionsbehandling, gummibandsligatur och i vissa fall operation. Hemorrojder vid graviditet och efter förlossning återgår ofta spontant.
Både inre och yttre hemorrojder av måttlig storlek utgör en del av den anorektala förslutningsfunktionen och man bör endast behandla symtomgivande hemorrojder. Hemorrojdbesvär i samband med graviditet och förlossning tenderar att spontant gå i regress varför man bör avvakta med eventuell kirurgisk åtgärd till en tid efter förlossningen. Reglering av avföringskonsistens och undvikande av krystning är grunden för behandlingen. Kosten bör innehålla tillräcklig mängd kostfibrer, alternativt kan man tillföra bulkmedel
(3).
Läkemedelsbehandling
-
Osmotiska laxantia kan vara ett alternativ vid svårare förstoppning.
-
Om patienten har tillfälliga besvär kan stolpiller eller salva med smärtstillande eller anti-inflammatorisk effekt prövas. Vanligen används lidokain eller cinkokain med tillsats av steroider.
-
Man bör undvika långvarig behandling med steroidinnehållande salva då detta riskerar att huden perianalt blir skör.
-
Vid irriterad hud kopplat till sekretion kan man prova en täckande salva (till exempel silikonbaserad salva eller med zinkoxid och titandioxod).
Om ovanstående behandling inte räcker finns det två polikliniska behandlingsmetoder – injektionsbehandling och gummibandsligatur. Behandlingsmetoderna lämpar sig väl för användning i primärvården, med undantag för gravida, patienter med inflammatorisk tarmsjukdom eller patienter som är immunsupprimerade på grund av annan sjukdom eller pågående läkemedelsbehandling.
Om patienten har inre hemorrojder grad 1–2, och särskilt om blödning är ett dominerande symtom använder man lokal injektion med lauromakrogol 400. Behandlingen med lauromakrogol 400 leder till fibros och skrumpning av hemorrojderna.
Mellan 0,5 och 1,0 ml (1,5 ml vid hemorrojd grad 2) lauromakrogol 400, 30 mg/ml, injiceras med en lång nål genom proktoskopet submuköst ovanför linea dentata strax ovanför hemorrojdens bas. Tre lokaliseringar kan behandlas vid samma tillfälle. Maximal totaldos per behandlingstillfälle är 2,5 ml.
Patienten ska inte känna distinkt smärta av sticket om nålen ligger rätt, men kan erfara en tryckkänsla och en sparsam övergående blödning. Infektioner och nekroser efter fellokaliserad injektion har rapporterats.
Cirka 50 % av patienterna hade vid långtidsuppföljning kvarvarande symtom av hemorrojderna
(4).
Om lämplig behandling av patienten är ligatur med gummiband, enligt McGivney eller Barron, appliceras ett gummiband runt hemorrojdens bas väl ovan linea dentata, varför patienten inte ska uppleva någon smärta vid behandlingen. En till tre ligaturer kan sättas samtidigt. Gummibandet leder senare till nekros och avstötning av hemorrojden efter ett par dagar. Patienten kan uppleva en mindre blödning i samband med behandlingen och även vid avstötningen. Man bör informera patienten om att en tryckkänsla kan finnas i upp till en vecka. Något större, grad 2–3, inre hemorrojder lämpar sig för denna behandling
(5).
Komplikationer till behandlingen är sällsynta under förutsättning att gummibanden sätts korrekt. Om en gummibandsligatur sätts för nära linea dentata, där det finns mycket smärtreceptorer, får patienten svår smärta varvid ligaturen skyndsamt måste tas bort igen. Större blödning i samband med avstötningen har rapporterats liksom allvarliga infektioner med letalt förlopp men dessa är extremt sällsynta. Varningstecken är feber, ökande smärtor samt urinretention.
Operation av inre hemorrojder
Operation av inre hemorrojder bör reserveras för patienter som inte har blivit hjälpta av läkemedelsbehandling, injektionsbehandling eller gummibandsligatur. Förutom sedvanlig kirurgisk excision använder man idag också anopexi med en kirurgisk stapler eller transanal artärligatur under ultraljudsvägledning som kombineras med operativ fixering av prolapsen
(6), så kallad mukopexi, men man kan också bara göra en mukopexi utan ligatur av artären
(7). Flera av dessa nyare metoder har lyfts fram som mer effektiva och mindre smärtsamma men det har visat sig att gummibandsligatur eller den äldre metoden med excision är minst lika bra och mindre kostsam
(8) (9).
Akuta inkarcererade hemorrojder
Om patienten har akuta inkarcererade hemorrojder, det vill säga irreponibla och strangulerade, bör man i första hand behandla dessa konservativt med:
- vila
- högläge
- perorala analgetika
- applikation av anesteserande salva och/eller alsollösning.
Samtidig spasm i interna sfinktern kan behandlas med glyceryltrinitrat (glycerylnitrat, nitroglycerin) salva, se avsnittet om behandling av analfissur. Om förbättring uteblir kan det bli aktuellt med akut operation med excision.
Yttre hemorrojder och perianala hudflikar
Yttre hemorrojder eller perianala hudflikar kan ge besvär med hygienen och analklåda. Om besvären är uttalade kan man erbjuda patienten operation med excision. Det är ovanligt med komplikationer men det finns beskrivet att kirurgi kan leda till analstenos.
Perianalt hematom
Perianalt hematom är en spontan perianal blödning som ofta leder till kraftig smärta. Analhematomet behandlas med incision i lokalanestesi och evakuering av det koagulerade blodet i hematomet. Det är viktigt att man vid incisionen gör ett tillräckligt stort snitt så att inte huden snabbt sluter sig varvid hematomet kan fylla på sig igen, med ny smärta som följd.