Analfistel

En analfistel är en förbindelse mellan analkanalen och den perianala huden. Den yttre fistelmynningen kan sitta var som helst perianalt medan den inre mynningen ofta sitter dorsalt i höjd med linea dentata. En fistelgång kan ibland också gå från linea dentata till vagina och kallas då anovaginal fistel.

Precis som analabscesser förekommer analfistlar oftare hos män, rökare och vid samtidig förekomst av Crohns sjukdom 

(19)

. En särskild orsak till anala fistlar kan vara förlossningsskada och detta behandlas numera som nationell högspecialiserad vård varför dessa skall remitteras till kolorektalkirurg eller gynekolog för bedömning.

Utredning

Symtomen är oftast sekretion. Ibland uppstår svullnad och ömhet när den yttre mynningen ockluderats, vilket ibland kan leda till en ny analabscess. I vissa fall uppstår det flera förgreningar så att det bildas mer än en yttre öppning. Om patienten har en anovaginal fistel kan det uppstå läckage av gas eller avföring till vagina och även resultera i vaginala flytningar. Man ställer diagnosen genom inspektion, palpation, rekto- och proktoskopi.

Fistelgången kan ofta palperas som en sträng från yttre mynningen in mot anus.

Behandling

Behandlingen är symtomstyrd och alltid kirurgisk, med undantag av Crohns sjukdom där kirurgi kombineras med läkemedelsbehandling för bästa effekt 

(11)

.

Kirurgisk behandling

Man inleder ofta kirurgisk behandling med revision av fistelgången och anläggande av en dränerande seton, vilket är en mer än tusen år gammal metod. Metoden innebär att en tråd eller gummiligatur träs igenom fisteln och ändarna knyts ihop på utsidan. Ibland räcker det för tillräcklig symtomlindring. Oftast finns dock önskan om läkning och då finns flera olika alternativa metoder med klyvning eller annan förslutning av fisteln. De olika metoderna har olika för och nackdelar. Bland de kirurgiska behandlingarna för att sluta fistelgången kan nämnas:

• kollagenplugg
• lambåkirurgi
• ligering av fistelgången mellan interna och externa sfinktern
• fettcellsocklusion.

De har olika stor chans till läkning, ofta runt 30‍–‍50 %, men också olika risker när det gäller till exempel kontinenspåverkan. Patienter med symtomgivande analfistel bör således alltid remitteras till kolorektalkirurg för bedömning.

Man behandlar ofta svårläkta fistlar och fistlar vid Crohns sjukdom med dränerande seton. En viktig aspekt hos denna patientgrupp är att eventuell inflammation i tarmen bör behandlas, och alltid innan man försöker åstadkomma en kirurgisk läkning 

(11)

.

Läkemedels­behandling

Patienter med Crohns sjukdom och perianal fistel kan ibland svara bra på antibiotika, i så fall används vanligen metronidazol eller ciprofloxacin, men det är inte en lämplig underhållsbehandling 

(20)

. Biologisk behandling med till exempel infliximab har ofta dämpande effekt på fistelsymtom, och kan få fistelmynningar att läka 

(20) (21)

, men det är mer tveksamt om fisteln läker på lång sikt utan riskerar att återkomma om behandlingen avslutas.