Analfissur

En analfissur är en linjär defekt i anodermet och är vanligen lokaliserad rakt bakåt (motsvarande klockan sex i gynläge). Den akuta fissuren uppstår genom trauma oftast i samband med en period av lös avföring eller förstoppning. Sekundärt tillkommer en ökad tonus i den interna analsfinktern, vilket ökar traumat vid tarmtömningar och blir än mer tydligt vid den kroniska formen. Ofta ses en ödematös hudflik, så kallad portvaktstagg, distalt om fissuren och ibland en
hypertrofierad anal papill, proximalt om fissuren.

Fissurer kan också vara sekundära till:

• penetrationstrauma
• förlossningstrauma
• Crohns sjukdom
• Hiv
• tuberkulos
• iatrogent (vårdorsakat) trauma.

Ibland kan man se en sparsam ljusröd blödning i samband med tarmtömning. Kardinalsymtom är dock en kraftig smärta utlöst av defekation, som finns kvar upp till 30 minuter efter tarmtömning. Denna smärta kan göra att den som drabbas undviker att tömma tarmen och kan drabbas av förstoppning, varvid en ond cirkel uppstår.

Utredning

Man bekräftar diagnosen genom försiktig retraktion av den perianala huden varvid man ser fissuren, ibland med blottlagda muskelfibrer i botten. Ofta är prokto- eller rektoskopi svår att göra i det akuta skedet på grund av smärta och måste då göras antingen i narkos eller senare när smärtorna avklingat.

Behandling

Akuta analfissurer behandlas med:

• lidokain salva
• paracetamol peroralt
• varma sittbad.

Man reglerar vid behov avföringskonsistensen med fibertillskott eller bulkmedel. Akuta och ibland även kroniska analfissurer kan läka med ovanstående behandling. Fissurer kopplade till Crohns sjukdom ska även behandlas med anti-inflammatoriska läkemedel 

(11)

. Anala fissurer kan ibland även leda till utveckling av analabscess och analfistel.

Behandling av kroniska fissurer

Kroniska fissurer behandlas med salva innehållande glyceryltrinitrat (glycerylnitrat, nitroglycerin) som verkar relaxerande på den interna sfinktern 

(12)

. Salvan finns som färdig beredning (glyceryltrinitrat 4 mg/g) som ska smörjas in i och runt anus två gånger per dygn och behandlingen bör pågå tills smärtan upphör och ytterligare en tid efteråt. Maximal behandlingstid är åtta veckor.

Initialt uppträder ofta en dosberoende huvudvärk och man bör beakta risken för blodtrycksfall. Ibland kan dessa biverkningar minska något om salvan första gången tas inför natten när patienten ska ligga ned för att sova.

Om patienten har lanolinöverkänslighet kan man använda ex tempore beredning 0,2 % glycerylnitrat i Ungentum Merck APL. Diltiazemsalva (ex tempore rektalsalva 2 %) anses ha likvärdig effekt som glyceryltrinitrat 

(13) (14)

.

Gravida och ammande bör inte få dessa behandlingar.

Patienter som inte läker på denna regim eller får ett tidigt recidiv bör remitteras till kolorektalkirurg för bedömning.

Behandling med botulinumtoxin

Lokal injektion av botulinumtoxin har visat sig ge läkning i många fall 

(13) (15)

 och får ses som förstahandsbehandling idag när annan behandling inte lett till läkning även om denna indikation inte är formellt godkänd. En biverkning med injektionsbehandling med botulinumtoxin är övergående inkontinens.

Kirurgiska behandlingar

Exempel på mer radikala kirurgiska behandlingar är dilatation forcée och subkutan lateral sfinkterotomi. På grund av risken för inkontinens bör dessa operationer användas restriktivt när farmakologisk behandling misslyckats.

Analfissur hos barn

Hos barn är det relativt vanligt med analfissur och orsakas oftast av obstipation (”pottskräck”). Ofta läker fissuren på obstipationsbehandling och smärtstillande salva. Om patienten drabbas av terapisvikt kan i första hand diltiazemsalva (ex tempore, rektalsalva 2 %) användas och dosen reduceras i relation till barnets kroppsvikt 

(16)

. I andra hand kan låg dos (1,25‍–‍2,5 U) botulinumtoxin ges 

(17)

.