Kolorektalcancer
Kolorektalcancer är drabbar cirka 7 100 svenskar årligen och är Sveriges tredje vanligaste cancerform. Kolorektalcancer är en mycket vanlig tumörform som utreds enligt standardiserat vårdförlopp.
Bakgrund
I Sverige diagnosticeras årligen cirka 7 100 nya fall med kolorektalcancer, vilket gör kolorektalcancer till den tredje vanligaste cancerformen för både män och kvinnor
(34) (35).
De flesta, 75 %, av alla drabbade patienter är över 65 år när de får sjukdomen. Även om kolorektalcancer är vanligast hos äldre så sker den största relativa ökningen av cancersjukdomen hos individer under 50 år och i USA beräknas denna åldersgrupp stå för 10 % respektive 22 % av kolon- respektive rektalcancrarna i USA år 2030
(36) (37). Kända riskfaktorer för kolorektalcancer är framför allt:
- hereditet
- familjär adenomatös polypos (FAP) och Lynchs syndrom
- inflammatorisk tarmsjukdom
- kolonpolyper
- obesitas
- lågt fiberintag
- diabetes mellitus
- rökning.
Prognosen har stadigt förbättrats de senaste 10 åren och relativ 5-årsöverlevnad de senaste 5 åren är nästan 70 %.
Polyper är förstadium till kolorektalcancer och cancerutvecklingen beräknas ta 5-10 år. Sedan september 2022 bedrivs screening för kolorektalcancer i hela Sverige
(38). Åldersgrupperna 60-74 år erbjuds screening vartannat år genom test av fekalt hemoglobin (f-Hb) och efterföljande koloskopi vid positivt test. På sikt förväntas dödligheten i kolorektalcancer minska beroende på tidigare diagnostik.
De vanligaste debutsymtomen är blödning från tarmen, anemi med relaterade symtom och förändrade avföringsvanor där det vid rektalcancer är vanligt med defekationsstörning och slemsekretion. Buksmärtor antyder ofta ett avancerat tumörstadium.
Särskilt alarmerande är det om patienter över 40 år uppvisar:
- tarmblödning i kombination med anemi
- förändrade avföringsvanor som pågått längre än fyra veckor.
Detta är en absolut indikation för utredning bestående av palpation, rektoskopi/datortomografi kolon eller koloskopi. Denna utredning bör ske enligt standardiserat vårdförlopp
(39).
Om utredningen ger positivt fynd ska man utan dröjsmål remittera patienten till kirurgklinik för behandling. En radiologiskt misstänkt tumör bör verifieras med koloskopi och biopsi. DNA mismatch repair (MMR) status testas också reflexmässigt eftersom patienter med defekt MMR är känsliga för immunoterapi men mindre känsliga för kemoterapi.
Det är viktigt att man utreder hela kolon vid all nyupptäckt kolorektalcancer eftersom synkrona tumörer förekommer i 5 % av fallen. Patienter som har en lumenobstruerande tumör, där de delar som inte kunnat undersökas inte opererats bort, bör undersökas med koloskopi inom 3 månader efter operation.
För att kunna skilja mellan kolon och rektalcancer använder man stel rektoskopi under utdragande av rektoskopet: Tolkning av resultat efter undersökning:
- Om tumörens nedre begränsning är belägen 15 cm eller mindre från anus klassificeras den som rektalcancer.
- En mer proximal tumör betecknas som koloncancer.
Den preoperativa utredningen syftar till stadieindelning av primärtumören enligt TNM-systemet
(40). Cirka 20 % av patienterna har fjärrmetastasering vid primärdiagnos. Utredningen omfattar därför DT thorax och buk och vid rektalcancer även magnetresonanstomografi (MR) av rektum för TN klassificering. Samtliga nydiagnostiserade kolorektalcancrar diskuteras på multidisciplinär behandlingskonferens enligt vårdprogram även om evidensen är skral
(38) (41).
Inför en planerad operation uppmuntrar man patienten att sluta röka och hålla sig från alkohol eftersom dessa åtgärder halverar komplikationsrisken
(42) (43). Järnbristanemi bör korrigeras preoperativt. Resektionen av tumörer med intilliggande tarm och regionala lymfkörtlar är standardbehandling. I praktiken görs oftast någon av typingreppen, se faktaruta 3 - Typingrepp vid kolorektalcancer.
Kolon
- Högersidig hemikolektomi
- Vänstersidig hemikolektomi
- Sigmoideumresektion +/- anastomos
- Subtotal kolektomi
Rektum
- Främre resektion (hög och låg)
- Abdominoperineal resektion
- Hartmanns operation
I Sverige opererar man drygt hälften av patienterna med koloncancer och 65 % av patienterna med rektalcancer med minimalinvasiv teknik. De flesta kliniker tillämpar Enhanced recovery after surgery (ERAS) principer postoperativt
(44). Detta leder till ökat välbefinnande för patienten och färre komplikationer. Normal sjukskrivningstid är 4-6 veckor, vilket man kan behöva förlänga om man ska ge adjuvant cytostatikabehandling liksom vid eventuella komplikationer.
Om patienten har tidig cancer (T1) kan endoskopisk submukosal dissektion via koloskop eller transanal endoskopisk mikrokirurgi (vid rektalcancer) vara tillräcklig. Patienter med rektalcancer som efter neoadjuvant behandling har så kallad complete response det vill säga ingen kvarvarande identifierbar tumör kan ingå i ett Watch and Wait program, vilket innebär täta kontroller istället för resektionskirurgi
(45). Detta bedrivs i studieform i Sverige idag. Cirka 25 % av patienterna med complete response får återväxt av cancern och behöver genomgå kirurgi.
Cirka 85 % av recidiven inträffar inom 3 år postoperativt
(46). Standarduppföljningen är DT thorax och buk samt CEA 1 respektive 3 år postoperativt. Tätare uppföljning förefaller inte påverka överlevnaden
(47). Koloskopi utför man 3 år postoperativt och därefter vart femte år tills 75 års ålder
(48). Som allmän princip gäller att man endast aktivt följer upp recidiv hos patienter som förväntas vara kandidater för ytterligare kirurgi eller onkologisk behandling.
Förlust av ileocekalvalven och extensiv kolonresektion kan ibland ge upphov till diarré. Patienter som genomgår främre resektion har hög risk att drabbas av tarmfunktionsstörning så kallad major LARS (low anterior resection syndrome)
(49). I första hand behandlar man dysfunktion med bulkmedel och loperamid. Längre ileumresektion kan medföra risk för brist på vitamin B12 och substitutionsbehov.