Hepatit B

Bakgrund

Hepatit B smittar parenteralt via kroppsvätskor, exempelvis via blod och sexuellt umgänge, samt från mor till barn vid förlossning 

(11)

. Risken för kronisk hepatit B är störst efter smitta från mor till barn under graviditet/‌förlossning eller vid smitta under de första levnadsåren.

Personer med kronisk hepatit B riskerar att sprida smitta, särskilt om de inte är medvetna om infektionen. I Sverige sker testning av alla gravida för hepatit B och vid behov ges profylax för att undvika mor-barn smitta. Smittspridning i Sverige sker främst bland vuxna, sexuellt eller vid injektion av droger, vilket kan orsaka akut hepatit men leder sällan till en kronisk infektion. 

Nyupptäckt hepatit B ska anmälas enligt Smittskyddslagen 

(6)

. Anmälande läkare ska ge råd om smittskydd och påbörja smittspårning. 

Smittspårning bör ske i samråd med infektionsläkare. Uppgiven smittkälla och personer som kan ha blivit utsatta för smitta ska genomgå provtagning och behovet av vaccination ska bedömas. Eventuell postexpositionsprofylax bör ges inom 48 timmar (helst inom 24 timmar) efter exposition. Man ska ge smittbärare information om risken för blodsmitta samt om risken för smitta vid oskyddade samlag. De måste också informera om sin smittsamhet vid kontakt med sjuk- eller tandvård. Vaccin ska erbjudas till närstående som riskerar att utsättas för smitta.

Hepatit B är vanligt i utvecklingsländer men minskar nu tack vare globala vaccinationsprogram. Världshälso­organisationen (WHO) uppskattar att cirka 300 miljoner lever med kronisk hepatit B (år 2019) och har som globalt mål att både hepatit B och C ska elimineras som hot mot folkhälsan till år 2030 

(4)

. Även för Sverige utarbetas en elimineringsplan 

(5)

.

I Sverige diagnostiseras numera färre än 50 personer per år med akut hepatit B men omkring 1 000 med kronisk hepatit B 

(12)

. De flesta med kronisk hepatit B är födda i ett högendemiskt område i Afrika, Asien eller Mellanöstern. Därför varierar antalet nydiagnostiserade med invandringen från högendemiskt land 

(13)

. Omkring 20 000 personer i Sverige lever med känd kronisk hepatit B, dessutom finns sannolikt ytterligare några tusen med oupptäckt kronisk hepatit B.

Sjukdomsförlopp

Inkubationstiden för hepatit B är 2‍-‍6 månader. Majoriteten av barn och ungefär hälften av smittade vuxna får en subklinisk infektion. Vid akut hepatit B med symtom kan insjuknandet och den preikteriska fasen domineras av serumsjukeliknande symtom med hudutslag/‌urtikaria och ledbesvär cirka en vecka innan ikterus. Akut hepatit B kan vara alltifrån lindrig till mycket allvarlig med påverkat allmäntillstånd och kraftig leverskada, och i enstaka fall fulminant hepatit. De flesta vuxna med akut hepatit blir kliniskt återställda inom 1‍-‍3 månader samt laboratoriemässigt återställda och serologiskt utläkta inom 6 månader.

Kronisk infektion med hepatit B virus, definierat som kvarstående HBsAg ≥6 månader efter insjuknandet, uppstår hos cirka fem procent av vuxna personer som infekteras. Risken är större hos små barn (90 % vid mor-barn smitta) och hos immunsupprimerade.

De flesta vuxna personer som diagnostiseras med kronisk hepatit B har smittats i barndomen och har haft infektionen under många år. De har som regel inga symtom, men på sikt kan det föreligga en ökad risk för levercirros och primär levercancer. Det är viktigt att man diagnostiserar och följer upp alla personer med kronisk hepatit B vid specialistklinik avseende virusreplikation (HBV‍-‍DNA), leverinflammation och utveckling av leverfibros, och vid behov erbjuder behandling.

Patienter med hög risk för levercancer, framför allt vid cirros, ska dessutom erbjudas övervakning med ultraljud av lever var 6:e månad på grund av förhöjd risk att utveckla primär levercancer (så kallad HCC‍-‍surveillance). Alla patienter med kronisk hepatit B ska testas för hepatit D samt erbjudas vaccination mot hepatit A om de inte redan är immuna.

Utredning

Diagnostiken vid hepatit B utgår från serologi som kan ge besked om:

• virusantigen (HBsAg, HBeAg) för pågående sjukdom

• antikroppar (anti‍-‍HBc IgM/IgG, anti‍-‍HBe och anti‍-‍HBs) för att värdera om pågående (akut/kronisk) eller genomgången sjukdom alternativt immunitet efter vaccination.

För tolkning av serologisk diagnostik, se avsnitt Diagnostik av virushepatit, på sidan Virushepatiter.

Vid kronisk hepatit B kompletterar man vanligen diagnostiken med kvantitativt HBV‍-‍DNA (PCR) för att kunna bedöma virusaktivitet och smittsamhet. Dessutom används virusgenotyp och kvantitativt HBsAg för ytterligare bedömning. Alla patienter med kronisk hepatit B ska dessutom testas för hepatit D.

Terapi/profylax framgår av Terapi och profylaktisk behandling av virushepatiter – Faktaruta 2.

Behandling

Behandling av hepatit B sker av eller i samråd med specialist. Det finns ingen botande behandling men virushämmande behandling kan förhindra leverinflammation och cirrosutveckling. Behandling av kronisk hepatit B ges till patienter med pågående aktiv infektion med leverinflammation, det vill säga framför allt patienter med 

(8)

:

• förhöjda aminotransferaser

• höga HBV-DNA-nivåer (>20 000 IU/ml)

• måttlig eller uttalad leverfibros.

Det är framför allt dessa patienter som på sikt riskerar att utveckla levercirros med ökad risk för levercancer.

I vissa fall kan behandling med interferoninjektioner under 48 veckor ha effekt och leda till mindre aktiv sjukdom. Vanligen ges dock mångårig, kanske livslång, tablettbehandling med nukleos(t)idanalog (tenofovir, entecavir) som effektivt förhindrar virusreplikation. Under behandlingen följs patienten 2‍–‍4 gånger/år med kontroll av blod-, lever- och njurstatus samt monitorering av HBV‍-‍DNA‍-‍nivåer 

(8)

. Biverkningarna av tablettbehandlingen är få.

Dessutom ska man överväga behandling med nukleos(t)idanalog mot hepatit B till:

• patienter som har eller har haft hepatit B och ska genomgå kraftig immunsuppressiv behandling, i syfte att undvika reaktivering av hepatit B.

• gravida kvinnor med höga virusnivåer, där tenofovir under tredje trimestern minskar risken för smitta till barnet. Vaccin och hepatit B immunglobulin ska ges till barnet direkt efter förlossningen.

Vaccination mot hepatit B

I Sverige rekommenderar man hepatit B-vaccination till personer som löper hög risk att smittas, såsom personer som injicerar droger samt kroniska bärares familjemedlemmar och sexuella kontakter. Folkhälsomyndigheten rekommenderar att alla spädbarn erbjuds vaccination mot hepatit B, men det finns inte som nationell föreskrift. Alla regioner erbjuder numera ändå hepatit B-vaccin i barnvaccinationsprogrammet.

Vaccin mot hepatit B kan också ges som postexpositionsprofylax till personer som just utsatts för smitta. Vaccinationen ska då starta inom 48 timmar (helst 24) för bästa effekt. Då rekommenderas vaccination enligt snabbschema (tre doser: 0, 1 och 3 veckor), i syfte att snabbt aktivera antikroppssvaret, följt av en förnyelsedos 12 månader efter den första dosen. Profylax med vaccin, med eller utan specifikt immunglobulin, är något som man alltid ska överväga till nära kontakter kring ett indexfall.

En speciell och viktig profylaxsituation för postexposition är nyfödda barn till kvinnor med hepatit B. Dessa nyfödda barn ska alltid vaccineras med första dosen direkt efter förlossningen (första dygnet) och sedan vid 1, 3, 5 och 12 månaders ålder (ordinarie barnvaccinationsschemat från tredje dosen). Vid stor smittrisk kan första vaccindosen kombineras med humant immunglobulin mot hepatit B. Dessutom ska man erbjuda gravida kvinnor med höga virusnivåer behandling med nukleotidanalog under sista trimestern för att minska risken att barnet smittas. Terapi/profylax framgår av Terapi och profylaktisk behandling av virushepatiter – Faktaruta 2.