Virus­hepatiter

Det finns idag fem kända virushepatiter; hepatit A‍–‍E, varav kronisk hepatit B och C är vanligast och är viktiga orsaker till allvarlig kronisk leversjukdom i världen och i Sverige. WHO har därför upprättat elimineringsmål 

(4)

 och i Sverige har man publicerat en elimineringsplan för hepatit C 

(5)

 och det pågår också arbete med en elimineringsplan för hepatit B. Elimineringsarbetet innebär att man ska arbeta aktivt för att hitta personer med kronisk hepatit B eller C och erbjuda behandling och/eller andra insatser för att minska risken för sjukdom och smittspridning.

Virushepatiter klassas som allmänfarliga sjukdomar och man ska anmäla nydiagnostiserade fall enligt Smittskyddslagen 

(6)

. Anmälande läkare ska ge råd om smittskydd och påbörja smittspårning. Hepatit A och E smittar fekalt-oralt, medan hepatit B, C och D smittar via kroppsvätskor (parenteralt).

Spridningen av hepatit A och B i Sverige minskar och årligen diagnostiseras färre än 100 fall av akut hepatit A eller B. Nydiagnostiserad kronisk hepatit B och C är betydligt vanligare. Kronisk hepatit B ses framför allt hos personer som är födda i högendemiska länder och smittade i barndomen, innan de flyttade till Sverige.

Hepatit C sprids bland personer som injicerar droger men eftersom akut hepatit C vanligen ger lindriga symtom som inte föranleder sjukvårdskontakt så ställs diagnosen ofta långt senare, när infektionen varit kronisk under flera år. Hepatit D och E är relativt ovanligt i Sverige. Hepatit D förekommer enbart tillsammans med hepatit B (co‍-‍infektion) men kan orsaka en allvarlig kronisk hepatit, därför ska alla patienter med kronisk hepatit B även testas för hepatit D.

Sjukdoms­förlopp

Akut virushepatit kan förlöpa kliniskt eller subkliniskt. Vid klinisk akut hepatit föreligger först allmänsymtom så som exempelvis trötthet, feber, matleda och muskelvärk. Efter cirka en vecka tillkommer ikterus och då brukar allmänsymtomen minska. Vid ikterus ses gulaktiga ögonvitor och hud, mörk urin och ljus avföring. Det akuta sjukdomsförloppet varierar beroende på allvarlighetsgrad men löper vanligen över flera veckor, och kan följas av en långdragen konvalescens med trötthet. Akut hepatit B och C kan, oavsett klinisk bild, övergå i en kronisk form.

Kronisk hepatit förlöper vanligen smygande utan symptom men patienter upplever ibland allmän trötthet. Trots få symtom kan kronisk hepatit vara allvarlig och leda till levercirros och primär levercancer efter 20‍–‍30 år. Först vid avancerad leverskada med cirros och sviktande leverfunktion uppträder symtom som svår trötthet, ascites och påverkad koagulation. Eftersom det numera finns botande behandling för hepatit C och effektiv behandling även för kronisk hepatit B så är det angeläget att ställa diagnos och behandla innan allvarlig leverskada hunnit uppstå. Vid kontroll av patient med kronisk hepatit ska bedömning av leverfibros ingå. Detta görs numera oftast med så kallad elastografi (i stället för leverbiopsi) och är särskilt viktigt hos patient som haft kronisk hepatit under flera år. Se avsnitt Elastografi på sidan Utredning.

Förutom ovan nämnda hepatitvirus kan även andra virus, som Epstein-Barrvirus (EBV) och cytomegalovirus (CMV), ge upphov till leverpåverkan och i sällsynta fall också klinisk hepatit med ikterus.

För hepatit A-E anges förekomst, smittvägar, inkubationstid, sjukdomsbild och risker för utveckling av kronisk sjukdom i avsnitt Allmänt om virushepatiter.

Hepatit A

Förekomst

• Sverige: cirka 100 fall/år, varav cirka hälften utlandssmitta.
• Globalt: vanlig i utvecklingsländer.

Smittvägar

Fekal-oral (kontaminerad föda/dryck). Kontaktsmitta person-person.

Inkubationstid

2–6 veckor.

Sjukdomsbild

Klinisk akut hepatit hos vuxna, ofta subklinisk hos barn.

Kronicitet

Nej.

---

Mer om hepatit A finns på sidan Hepatit A.

Hepatit B

Förekomst

• I Sverige har 0,2‍–‍0,3 % av befolkningen kronisk hepatit B. Närmare 1 000 nya infektioner diagnostiseras årligen, främst kronisk hepatit B bland personer från hög‍-‍endemiska länder.
• Mindre än 50 akut hepatit B per år i Sverige. 
• Globalt: Kronisk infektion vanlig i Afrika, Asien och Mellanöstern.

Smittvägar

Kroppsvätskor, främst blod och sexuellt.

Inkubationstid

2–6 månader.

Sjukdomsbild

• Klinisk akut hepatit hos 50 % av vuxna. Subklinisk hos barn och 50 % av vuxna.
• Kronisk hepatit B vanligen asymtomatisk men ökar risken för levercirros och levercancer.

Kronicitet

• 3–5 % vid smitta hos frisk vuxen.
• 90 % vid smitta till nyfödd.
• Hög risk hos barn och immunsupprimerade.

---

Mer om hepatit B finns på sidan Hepatit B.

Hepatit C

Förekomst

• I Sverige har cirka 0,25 % av befolkningen kronisk HCV‍-‍infektion, medan 0,5 % har eller har haft infektionen.
• Närmare 1 000 diagnostiseras årligen varav cirka 150 med akut hepatit C.

Smittvägar

• Blod (framför allt injektion av droger).
• Sexuell smitta ovanlig men något vanligare bland män som har sex med män.

Inkubationstid

1–4 månader

Sjukdomsbild

• Klinisk akut hepatit hos cirka 15 %, subklinisk hos cirka 85 %.
• Kronisk hepatit C vanligen asymtomatisk, ökar risken för levercirros och levercancer.

Kronicitet

70–80 % får en kronisk hepatit.

---

Mer om hepatit C finns på sidan Hepatit C.

Hepatit D

Förekomst

• Ovanlig i Sverige. Omkring 50 nya fall diagnostiseras årligen, huvudsakligen kronisk infektion med smitta i högendemiskt land.
• Infekterar bara personer med hepatit B.

Smittvägar

Blod.

Inkubationstid

4–6 veckor.

Sjukdomsbild

• Samtidig smitta med hepatit B och D kan ge akut hepatit med tvåpuckligt förlopp.
• Infektion med hepatit D på kronisk hepatit B ger ofta subklinisk infektion som blir kronisk.

Kronicitet

• Ja, vid kronisk hepatit B. Infektionen läker däremot oftast vid samtidig infektion med akut hepatit B och D.

• Kronisk co-infektion med hepatit B och D ger allvarlig form av kronisk hepatit.

---

Mer om hepatit D finns på sidan Hepatit D.

Hepatit E

Förekomst

• Ovanlig i Sverige. Cirka 30 nya fall diagnostiseras per år.
• Kan ge stora utbrott i högendemiska områden (Asien, Afrika, Sydamerika).

Smittvägar

Fekal-oral.

Inkubationstid

2–9 veckor.

Sjukdomsbild

• Vanligen lindrig klinisk hepatit.
• Vid utbrott i endemiska områden har allvarlig hepatit med hög mortalitet setts hos gravida.

Kronicitet

Nej (kronisk infektion har beskrivits hos gravt immunsupprimerade).

---

Mer om hepatit E finns på sidan Hepatit E.

Laboratorie­värden vid virus­hepatiter

Laboratoriemässigt ser man vid viral hepatit oftast förhöjda aminotransferaser där ALAT vanligen är högre än ASAT.

Vid akut symtomatisk hepatit kan man se:

• kraftigt förhöjda aminotransferaser (ALAT vanligen högre än ASAT) 
• kraftigt stegrat bilirubin (konjugerat) 
• lätt till måttligt förhöjda ALP och GT 
• stegrat PK vid omfattande leverskada.

Vid kronisk hepatit ser man:

• lätt stegrade och i vissa fall normala värden av aminotransferaser
• ALAT vanligen högre än ASAT men det omvända kan ses vid avancerad cirros
• sjunkande trombocytantal (TPK) vid cirros 
• förhöjt PK-värde vid avancerad cirros 
• sjunkande albumin och stigande bilirubin vid leversvikt.

Det går inte att särskilja de olika hepatiterna på den kliniska bilden eller på biokemiska parametrar. Etiologin fastställs med serologiskt prov för antikropps och antigendiagnostik och vid behov även PCR (polymeras­kedje­reaktion) för påvisande av virus‍-‍RNA eller -­DNA.

Vid akut hepatit:

1. Ta serologi för hepatit A, B och C.
2. Vid negativa serologier ska man komplettera med PCR för hepatit C virus RNA (HCV‍-‍RNA) då hepatit C serologi kan vara negativ i det akuta skedet.
3. Vid negativa prover för hepatit A, B och C, fundera över CMV, EBV och andra differentialdiagnoser. Komplettera eventuellt med hepatit E serologi.

Vid misstanke om kronisk hepatit:

1. Ta serologi för hepatit B och C.
2. Vid positiv hepatit C serologi (anti‍-‍HCV) ska man komplettera med HCV‍-‍RNA (PCR) för bedömning om aktuell eller utläkt infektion.

Här visas typiska provsvar vid akut, utläkt och kronisk hepatit samt vid immunitet efter vaccination.

Förkortningar: hepatit A virus (HAV), hepatit B virus (HBV), hepatit C virus (HCV), hepatit D virus (HDV), hepatit E virus (HEV), hepatit B surface antigen (HBsAg), hepatit B core (HBc), immunglobulin M (IgM), Immunglobulin G (IgG).

Hepatit A

Akut

• Anti-HAV IgM‍-‍positiv

Utläkt

• Anti-HAV IgM‍-‍negativ
• Anti-HAV IgG‍-‍positiv (immun)

Kronisk

• Kronisk sjukdom förekommer inte

Vaccinerad

• Anti-HAV IgG‍-‍positiv (immun)

Hepatit B

Akut

• HBsAg‍-‍positiv
• Anti‍-‍HBc IgM-positiv
• HBeAg vanligen positiv

Utläkt

• HBsAg-negativ
• Anti-HBc IgG-positiv
• Anti-HBs-positiv

Kronisk

• HBsAg-positiv
• Anti-HBc IgG-positiv
• Anti-HBc IgM-negativ
• HBeAg positiv/negativ

Vaccinerad

• Anti‍-‍HBs‍-‍positiv
• Anti‍-‍HBc‍-‍negativ

Hepatit C

Akut

• Anti‍-‍HCV-positiv/negativ i tidigt skede
• HCV RNA‍-‍positiv

Utläkt

• Anti‍-‍HCV‍-‍positiv
• HCV RNA‍-‍negativ

Kronisk

• Anti‍-‍HCV‍-‍positiv
• HCV RNA‍-‍positiv

Vaccinerad

• Det finns inget vaccin.

Hepatit D (saminfektion med hepatit B)

Akut

• Anti‍-‍HDV‍-‍positiv
• HDV‍-‍RNA‍-‍positiv

Utläkt

• Anti‍-‍HDV‍-‍positiv
• HDV‍-‍RNA‍-‍negativ

Kronisk

• Anti‍-‍HDV‍-‍positiv
• HDV RNA‍-‍positiv

Vaccinerad

• Hepatit B vaccin skyddar mot hepatit B och därmed även mot hepatit D.

Hepatit E

Akut

• Anti‍-‍HEV‍-‍positiv
• HEV‍-‍RNA‍-‍positiv

Utläkt

• Anti‍-‍HEV‍-‍positiv
• HEV‍-‍RNA‍-‍negativ

Kronisk

• Vanligen ingen kronisk sjukdom (endast vid grav immunsuppression)

Vaccinerad

• Inget vaccin tillgängligt

Behandling av viral hepatit

Personer med akut hepatit följs vid infektionsklinik, ofta i öppen vård. Initialt följer man patienterna några gånger/vecka med kontroll av blod- och leverstatus samt PK. Vid påverkat allmäntillstånd eller kraftigt påverkade levervärden med stigande PK läggs patienten in för observation. Patienter med akut hepatit kan äta normalkost. Alkohol och vissa läkemedel bör undvikas.

Kronisk hepatit har vanligen ett långdraget förlopp med få symptom, trots det uppstår allvarlig leverskada hos cirka tjugo procent av hepatit C patienter efter 20‍-‍30 år och hos ett stort antal personer med hepatit B sedan barndomen.

Eftersom det nu finns botande behandling för hepatit C och effektiv virushämmande behandling även för hepatit B är det angeläget att ställa diagnos och behandla innan allvarlig leverskada hunnit uppstå. Vid kronisk hepatit B (med/utan D) och C bör man därför alltid överväga specifik antiviral terapi, se Terapi och profylaktisk behandling av virushepatiter – Faktaruta 2.

Antiviral behandling vid akut hepatit

Det finns ingen specifik antiviral behandling för hepatit A. Man ger inte heller någon specifik antiviral terapi vid lindrig/måttlig akut hepatit B men man ska överväga sådan behandling vid fulminant hepatit B. Numera rekommenderas antiviral behandling för akut hepatit C oavsett svårighetsgrad, detta för att behandla så tidigt som möjligt, undvika kronisk hepatit samt för att minska risken för smittspridning.

Immunprofylax

Vid hepatit A eller B bör man snarast ge immunprofylax (vaccin och i vissa fall immunglobulin) till de personer i omgivningen som kan ha utsatts för smitta. Detta bör göras i samråd med infektionsklinik och respektive regions Smittskyddsenhet. Det finns inget vaccin eller immunglobulin mot hepatit C.

Direktverkande antiviraler vid hepatit C

Sedan 2014 finns botande behandling för hepatit C, så kallade direktverkande antiviraler (DAA). De första åren var dessa preparat tillgängliga endast för patienter med allvarlig leverskada men sedan 2018 rekommenderas att alla patienter med hepatit C ska få behandling. Man ger behandlingen i form av tabletter, vanligen under 12 veckor. Behandlingen brukar tolereras väl. Mer än 95 % läker ut hepatit C virus infektionen. Behandlingen förskrivs enligt smittskyddslagen (kostnadsfri för patienten) och den ska förskrivas av eller i samråd med hepatitkunnig läkare vid infektions- eller gastroenterologisk enhet 

(7)

. Mer information finns på sidan Hepatit C.

Virushämmande behandling vid kronisk hepatit B

För kronisk hepatit B finns ännu ingen botande behandling, däremot finns effektiv virushämmande behandling som kan förhindra utveckling av allvarlig leverskada hos patienter med ökad risk för detta. Det är därför angeläget att ställa diagnos, bedöma risken för progress och vid behov ordinera behandling 

(8)

. Mer information finns på sidan Hepatit B.

Kronisk hepatit B med hepatit D

Kronisk hepatit B med hepatit D är en allvarlig form av kronisk hepatit som är synnerligen svårbehandlad. Det finns ännu inget riktigt effektivt läkemedel mot hepatit D viruset men ett nytt virushämmande läkemedel i injektionsform har nyligen registrerats för patienter med allvarlig HBV‍-‍HDV co‍-‍infektion.

Hepatit A

Terapi

Specifik antiviral behandling saknas.

Profylax

• Preexeposition: vaccination, i vissa fall gammaglobulin.
• Postexposition: vaccination, i vissa fall gammaglobulin.

Hepatit B

(8)

Terapi

Interferon alfa, tenofovir eller entecavir vid kronisk progressiv sjukdom.

Profylax

• Preexposition: vaccination, i vissa fall specifikt immunoglobulin.
• Postexposition: vaccination, i vissa fall specifikt immunglobulin.

Hepatit C

(7)

Terapi

Kronisk hepatit C kan nu behandlas effektivt med direktverkande antivirala läkemedel. Dessa finns i tre olika substansklasser och läkemedel från två eller tre klasser kombineras (fasta kombinationer). Preparatval görs beroende av virusets genotyp och patientens sjukhistoria (exempelvis tidigare behandlingar, cirros).

Profylax

Vaccin finns inte.

Hepatit D

Terapi

Bra behandling saknas. Interferon alfa har måttlig effekt. Nytt läkemedel, bulevirtid (injektion), har måttlig effekt och ska enbart förskrivas vid specialistklinik till patienter med tecken på progredierande leverskada och risk för cirrosutveckling.

Profylax

Preexposition: vaccination mot hepatit B.

Hepatit E

Terapi

Specifik antiviral behandling saknas.

Profylax

Vaccin ej tillgängligt.