Utredning

I samband med infektioner eller intag av vissa läkemedel är tillfälliga lätta förhöjningar av ALAT/ASAT vanliga. Om ALP är normalt bör man endast utreda lätta ALAT/ASAT förhöjningar om patienten är allmänpåverkad eller om värdena fortsätter att vara förhöjda. Vid kronisk hepatit C och B kan ALAT fluktuera och emellanåt vara normalt och därför kan man överväga hepatitserologi redan vid tillfällig lätt höjning av ALAT/ASAT.

Förhöjningar av ALAT/ASAT kan delas in i tre kategorier:

• lätt förhöjning: ALAT <5 gånger övre referensvärdet
• måttlig förhöjning: ALAT 5‍-‍10 gånger övre referensvärdet
• höga prover: ALAT >10 gånger övre referensvärdet.

Nivån av förhöjning speglar relativt väl omfattningen av pågående leverskada. En allmän regel är att det går bra att avvakta utredning och följa patienten i några månader innan man utreder vidare om:

• patienten är opåverkad
• har lätt förhöjning av transaminaser
• anamnes och status inte ger misstanke om leversjukdom, se avsnitt Allmänna synpunkter rörande förhöjda levervärden.

Om det finns indikationer eller riskfaktorer för specifik sjukdom ska detta givetvis utredas.

Man bör alltid och utan dröjsmål utreda patienter med förhöjt ALP då det ibland rör sig om allvarliga sjukdomar. Kolestas kan exempelvis ses vid malignitet, se Sjukdomar som kan vara orsaken till förhöjda levervärden – Faktaruta 1.

Om GT inte är förhöjt beror ALP‍-‍stegring oftast inte på leversjukdom utan orsaken ska sökas i andra organ, till exempel i skelettet.

Vid nedsatt elimination (till exempel vid lever- eller gallvägssjukdomar) eller vid ökad produktion av bilirubin (till exempel hemolys) ser man förhöjda nivåer av bilirubin.

Förhöjda bilirubinnivåer kan även förekomma vid:

• sepsis
• hjärtsvikt
• efter trauma
• vid nedbrytning av större hematom.

Normalt sett är merparten av bilirubin okonjugerat i blodbanan. Vid lever- eller gallvägssjukdom är istället merparten av s‍-‍bilirubin konjugerat.

Isolerad bilirubinstegring som domineras av okonjugerat bilirubin utan tecken till hemolys och i övrigt normala leverprover, orsakas i regel av Gilberts syndrom. Ikterus (gulsot) ses vid bilirubinvärden över cirka 50 μmol/L. Gulsot ses oftast först som en gulfärgning av ögonvitor och vid ännu högre bilirubinvärden ses en gul nyans även i huden. Man bör utreda ikterus utan dröjsmål. För mer information, se Tolkning av laboratorieprover, avsnittet om ikterus.

1. Gör följande:
   • kontrollera samtliga leverprover igen
   • anamnes (exempelvis: metabola riskfaktorer, blodsmitta, alkohol, läkemedel, hereditet)
   • status

   • överväg serologi för hepatit C och B (anti‍-‍hepatit C-virus (anti-HCV) och Hepatit B-ytantigen (HBsAg)).

2. Vid normalfynd kan man avvakta och följa levervärdena under några månader.

3. Vid fortsatt förhöjda levervärden undersöks:
   • trombocyter (TPK)
   • albumin
   • protrombinkomplex (international normalized ratio) PK (INR)
   • serologi för hepatit C och B (anti‍-‍HCV och HBsAg)
   • autoantikroppar; antinukleära antikroppar (ANA), antikroppar mot glatt muskulatur (SMA)
   • serum‍-‍elfores/‌proteinfraktioner
   • ferritin 
   • tranferrinmättnad
   • ceruloplasmin 
   • B-fosfatidyletanol (B‍-‍PEth)
   • fP-Glukos

   • lipidstatus.

4. Ultraljud utförs vid provsvar som ger misstanke om avancerad leversjukdom/‌levercirros. Ultraljud kan också påvisa fettlever.

5. Elastografi av levern rekommenderas vid kronisk leversjukdom för att värdera fibrosgrad i levern. Vid fettlever beräknas först FIB‍-‍4. Vid intermediär eller hög risk för avancerad leverfibros bör elastografi genomföras.

6. Leverbiopsi kan utföras när elastografi är svårbedömd, om ultraljudsundersökning påvisat fynd som behöver utredas vidare, för att ställa diagnos eller utvärdera behandling.

1. Utred alltid med:
   • anamnes (exempelvis riskfaktorer, läkemedel, alkohol, klåda, alarmsymtom)

   • status.

2. Ultraljud i första hand alternativt dator­tomografi (DT) eller magnetisk resonans­tomografi (MR).

3. Om ingen radiologisk förklaring ses komplettera med provtagning av:
   • Mitokondrie­antikroppar (AMA), antinukleära antikroppar (ANA)
   • Hepatitserologi (hepatit B och C)

   • B-fosfatidyletanol (B‍-‍PEth).

4. Om ytterligare undersökningar krävs genomförs en magnet­resonans­kolangiografi (MRC). Inom specialistsjukvården kan det även vara aktuellt att gå vidare med endoskopisk retrograd kolangiopan­kreatografi (ERCP) eller perkutan transheptisk kolangiografi (PTC).

5. Om behov finns för att bekräfta eller utreda fynden vidare genomförs en leverbiopsi.

Vanliga orsaker till leversjukdom är:

• alkoholrelaterad leversjukdom (ALD)
• metabolt associerad fettleversjukdom (MASLD, metabolt associerad steatotisk leversjukdom)
• kronisk hepatit C och B 
• hemokromatos (vanligaste ärftliga leversjukdomen).

Patientens upplevelse av leversjukdom kan variera från helt asymtomatisk till uttalade symtom med:

• allmänpåverkan
• trötthet
• klåda
• buksvullnad
• kognitiv nedsättning
• ikterus.

Symtomen buksmärta och viktnedgång inger misstanke om malign sjukdom. Det är viktigt att identifiera riskfaktorer för leversjukdom genom att fråga efter:

• riskbruk av alkohol
• metabola riskfaktorer
• ärftliga sjukdomar
• läkemedel (även naturpreparat)
• viktuppgång
• rökning
• riskfaktorer för hepatitsmitta, exempelvis:
  • injektion av droger/‌dopingpreparat
  • födelseland med hög förekomst av hepatit B eller C
  • partner med smitta/‌riskfaktorer.

Anamnes avseende kost och fysisk aktivitet rekommenderas. Mer information om rekommendationer finns hos Socialstyrelsen.

Mer information om hepatit B och hepatit C finns på sidorna Hepatit B och Hepatit C.

Socialstyrelsen har under 2024 publicerat nya gränsvärden för riskbruk av alkohol som man kan använda för att identifiera individer som kan behöva stöd att minska sin alkoholkonsumtion.

En alkoholkonsumtion som i genomsnitt överstiger 60 g alkohol/dag för män och 20 g/dag för kvinnor under lång tid (≥10 år) ökar väsentligt risken för att utveckla levercirros 

. Ett standardglas (motsvarar 4 cl starksprit, 15 cl vin, 30 cl starköl, 50 cl folköl 3,5 %) innehåller cirka 12 g alkohol.

För att ge stöd vid samtalet om alkoholkonsumtion och för att underlätta identifieringen av personer med riskabla alkoholvanor kan screeningformulär, till exempel Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), användas som verktyg. Provtagning av fosfatidyletanol (Peth) i blod kan också ge stöd vid samtalet. Alkoholrelaterad leversjukdom kan ge upphov till fettlever och utgör över tid också en riskfaktor för utveckling av levercirros.

Man bör kontrollera patientens vikt eftersom övervikt är en orsak till fettlever.

Ökad hudpigmentering och svullna metakarpofalangealleder kan ses vid hemokromatos.

Kliniska fynd av spider naevi (arteriella ytliga kärl, oftast på bålen) och palmarerytem (rodnad i handflatorna vid tumbas och lillfingerbas) kan indikera att patienten har levercirros. Dessa fynd kan även förekomma utan underliggande leversjukdom och vid andra tillstånd, såsom graviditet.

Bukpalpation kan avslöja lever- och mjältförstoring samt ascites (vätska i buken). 

Ikterus ses i ögonvitorna vid förhöjt s‍-‍bilirubin från cirka 50 μmol/L och i huden vid s‍-‍bilirubin högre än 50 μmol/L.

Kognitiv nedsättning och/eller medvetanderubbning kan bero på leverencefalopati, men andra orsaker behöver uteslutas.

ALAT och ASAT

Aminotransferaserna ALAT och ASAT är intracellulära enzymer som speglar skada av levercellerna (hepatocyterna). Förhöjda aminotransferaser orsakas av att dessa enzymer läcker ut till blodet på grund av cellskada. ALAT är mer leverspecifikt och ingår ibland som ensamt leverprov vid hälsokontroller. Det finns en korrelation mellan den pågående skadans storlek och hur höga värdena är. Vid en kronisk skada är värdena oftast relativt låga, medan de är skyhöga exempelvis vid en akut intoxikation med paracetamol.

ALP och GT

ALP och GT syntetiseras i gallgångsepitelet och stiger främst vid gallgångspåverkan. ALP stiger på grund av induktion av enzymet, vilket leder till en ökad intracellulär produktion och en ökad aktivitet i serum. Den ökade serumaktiviteten beror således inte på en cellskada. GT bildas på samma ställe i cellen som ALP och kommer att stiga i serum om ALP stiger. GT är inte specifikt för leversjukdom. Därför rekommenderas inte utredning av eventuell leversjukdom vid isolerad GT‍‐‍stegring.

Många sjukdomar ger enbart stegring av aminotransferaser och ibland GT, medan vissa sjukdomar alltid ger en stegring av ALP/GT, se avsnitt Allmänna synpunkter rörande förhöjda levervärden.

Förhöjt bilirubin och ikterus

Förhöjt bilirubin, men i övrigt normala leverprover, är vanligt. Det rör sig ofta om Gilberts syndrom, som innebär intermittent okonjugerad hyperbilirubinemi, med bilirubin som oftast är mindre än 50‍-‍70 mikromol/L. Gilberts syndrom beror på nedsatt konjugeringsförmåga i levercellerna. Syndromet är vanligt, ofarligt och ger inga symtom. Differentialdiagnos är hemolytisk anemi.

Normalt sett är merparten av bilirubin okonjugerat i blodbanan. Vid lever- eller gallvägssjukdom är istället merparten av s-‍bilirubin konjugerat.

Vid bilirubinvärden från cirka 50 μmol/L ses ikterus som en gulfärgning av ögonvitor och vid värden >50 μmol/L ses även en gulaktig ton i huden. Ikterus bör utredas utan dröjsmål.

Ikterus

Patienter med ikterus ska alltid utredas skyndsamt. Parenkymatös ikterus kan bland annat orsakas av:

• alkohol
• virushepatiter
• läkemedel eller andra toxiska ämnen
• akut och kronisk leversvikt.

Ikterus på grund av gallvägshinder orsakas vanligen av:

• koledokussten
• gallvägs- eller pankreascancer
• kolangit.

Flödesschemat i figur 1 kan användas vid utredning av ikterus.

Utredning för ikterus (konjugerad hyperbilirubinemi) innebär att patienten remitteras akut för ultraljudsundersökning av lever och gallvägar. Om undersökningen visar vidgade gallvägar sker fortsatt utredning av gallvägar oftast med magnetresonans­kolangiografi (MRC) och ibland endoskopisk retrograd kolangiografi (ERC).

Om gallvägarna är normalvida talar det i stället för parenkymatös leversjukdom med akut leverskada. Då ska man överväga orsaker som:

• virushepatit
• alkohol
• läkemedel
• toxiska ämnen.

Uppföljning av förloppet är nödvändigt med regelbunden, tät kontroll av allmäntillstånd och laboratorieprover. Om dessa patienter visar tecken på leversvikt med stigande PK‍-‍värden och sjunkande albumin krävs akut handläggning i samråd med leverspecialist och eventuellt kontakt med ett levertransplantationscentrum.

Provsvar och dess relation till etiologi

Vissa prover ger information om etiologi. För diagnostik av hepatiter, se avsnitt Diagnostik av virushepatit. Vid kronisk högersidig hjärtsvikt ses ibland en måttlig förhöjning av aminotransferaser och alkaliska fosfataser/GT. Vid akut påkommande "‍forward failure‍" exempelvis hypotoni vid chocktillstånd, får patienten ofta kraftigt stegrade aminotransferaser (>50 gånger normalvärdet) under något dygn. Proverna sjunker dock snabbt (inom 1‍-‍2 dygn) om tillståndet förbättras. 

S-ferritin >300 μg/L (män) och >200 μg/L (kvinnor) och transferrinmättnad >45 % inger misstanke om hemokromatos. Ferritin stiger även av andra orsaker, som inflammation (exempelvis hepatit) eller alkoholöverkonsumtion, och sjunker när orsaken åtgärdats.

Mutationsanalys av HFE-gen rekommenderas om förhöjningen av ferritin och transferrinmättnad kvarstår vid upprepad provtagning efter 2‍-‍3 månader, och andra möjliga orsaker är åtgärdade. Låg nivå av alfa‍-‍1‍-‍antitrypsin ger misstanke om alfa‍-‍1‍-‍antitrypsinbrist. Antikroppar mot glatt muskulatur förekommer vid autoimmun hepatit och vid primär biliär kolangit (tidigare primär billär cirros) ser man antikroppar mot mitokondrier.

Leverfunktion

Leverfunktion speglas av albumin och PK. Dessa värden är relativt okänsliga och förändras först då funktionen är avsevärt påverkad. Möjliga andra orsaker till påverkan av dessa prover finns också som till exempel inflammation och nedsatt nutrition. Bilirubin stiger både vid gallstas och leversvikt och är därför ibland svårt att värdera som funktionsprov. Mönstret i leverproverna (det vill säga hepatocellulärt/‌kolestatiskt/‌blandbild) kan underlätta tolkningen. För mer information hänvisas till Nationella riktlinjer för utredning av patologiska leverprover samt tillhörande bakgrundsdokument.

För diagnostik av hepatit A‍-‍E använder man hepatitserologi.

För hepatit C, D och E behöver man komplettera antikropps-positivitet i serologi med RNA‍-‍diagnostik för att avgöra om infektionen är pågående eller utläkt.

För typiska provsvar vid diagnostik av akut, kronisk och utläkt virushepatit samt vid immunitet efter vaccination, se information under Diagnostik av virushepatit, på sidan Virushepatiter.

Fettlever kan diagnostiseras med ultraljud. Leverinflammation kan man dock inte se med ultraljud och diagnos av fibros/cirros är osäker och behöver sättas i ett sammanhang med andra kliniska fynd och/eller laboratorieprover. Radiologisk bild av formförändrad lever med oregelbundet parenkym, venösa kollateraler eller förstorad mjälte kan tala för levercirros. Vid frågeställning om fokala förändringar, exempelvis hos patient med förhöjt ALP ska man göra ultraljud eller DT.

Om ultraljudet är normalt på patienter med förhöjt ALP med misstänkt ursprung från gallgångarna, undersöks gallvägarna med MRC (magnetkamera­kolangiografi) för att utesluta gallvägshinder, såsom sten och tumörer (se figur 1). ERC (endoskopisk retrograd kolangiografi) och PTC (perkutan transhepatisk kolangiografi) används numera främst för att utföra terapeutiska ingrepp.

Elastografi är en ultraljudsbaserad metod (till exempel transient elastografi (Fibroscan^®) eller acoustic radiation force impulse, ARFI) som används för att värdera fibrosgraden i levern. Vid elastografi skickar man in en skjuvvåg i levervävnaden och mäter rörelsehastigheten genom vävnaden. Skjuvvågen mäter leverns elasticitet och vågens hastighet är snabbare i stel vävnad, vilket kan användas som markör för fibros.

Mest omfattande dokumentation finns för transient elastografi. Undersökningen kan göras på några minuter i samband med mottagningsbesök. Metoden är dessutom smärtfri och ofarlig. Elastografi ska genomföras på fastande patient. Det finns flera möjliga felkällor såsom akut hepatit, kolestas eller högersidig hjärtsvikt, då man kan få höga värden av annan orsak än fibros 

. I viss utsträckning har man börjat använda elastografi av mjälten för att värdera tecken till portal hypertension, men det utförs i nuläget inte rutinmässigt i klinisk vardag.

För att diagnostisera och stadieindela sjukdomar i levern utför man leverbiopsi. Det innebär att man kartlägger den histologiska bilden för att stödja diagnos samt värdera graden av fibros och inflammation. I de fall där undersökningen med elastografi är svårbedömd eller där man är osäker på diagnos och prognos bör alla patienter genomgå leverbiopsi, eftersom ingen metod ännu helt kan ersätta histologi.