Metabolt associerad steatotisk leversjukdom (MASLD)
Vanligen är det alkohol, metabol dysfunktion eller en kombination av dessa som orsakar fettlever. Anamnes och status kan ge vägledning till korrekt diagnos, men det är svårt att särskilja dessa tillstånd med blodprover eller leverbiopsi.
Personer med metabolt syndrom (övervikt, hypertoni, diabetes mellitus typ 2 och hyperlipidemi) har ofta fettlever. Globalt sett blir MASLD (tidigare kallad NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease)
(22), allt vanligare och man räknar med att en fjärdedel av den vuxna befolkningen lider av den
(23).
Utredning
Diagnosen MASLD kan ställas om något av följande kriterier uppfylls och radiologisk undersökning har påvisat leversteatos:
-
BMI >25 kg/m2 eller bukomfång >94 cm (män), >80 cm (kvinnor)
-
fP-Glukos >5,6 mmol/L eller HbA1c >39 mmol/mol eller diagnostiserad diabetes mellitus typ 2
-
blodtryck >130/85 mmHg eller antihypertensiv behandling
-
P-Triglycerider >1,7 mmol/L eller lipidsänkande behandling
-
P-HDL-kolesterol <1,0 mmol/L (män), <1,3 mmol/L (kvinnor) eller lipidsänkande behandling.
Patientens alkoholkonsumtion behöver vara mindre än motsvarande 20 g alkohol/dag för kvinnor respektive 30 g alkohol/dag för män för att man ska kunna fastställa att leversteatosen inte är alkoholrelaterad. Personer med måttligt till hög alkoholkonsumtion (20-50 g/dag för kvinnor, 30-60 g/dag för män) och med metabola riskfaktorer (till exempel övervikt och/eller diabetes mellitus typ 2) utgör också en särskild riskgrupp för leverskada och klassificeras som MetALD (MASLD och ökat alkoholintag)
(22) (24).
MetALD inkluderar således både MASLD och alkoholrelaterad leverskada.
Förekomst av flera metabola riskfaktorer ökar sannolikheten för en allvarligare form av fettlever med inflammation, som kan leda till cirros. Detta kallas metabolic dysfunction associated steatohepatitis (MASH), svensk benämning saknas.
Vid samtliga kroniska leversjukdomar är det viktigt att vara observant på tecken till utveckling av avancerad fibros/levercirros. Man bör dessutom kontrollera om det föreligger annan genes till leversjukdom (till exempel hepatit C eller hemokromatos).
Nästa steg i utredningen innebär riskstratifiering. Det kan genomföras genom beräkning av FIB-4 (inkluderar ålder, trombocyter, ASAT och ALAT) som uppskattar risk för avancerad leverfibros/cirros. FIB-4 kan användas om patienten är över 35 år
(25) (26). Detta prov kan ibland beställas direkt via laboratorium alternativt beräknas via kalkylator.
Om FIB-4 ger låg misstanke om avancerad fibros/levercirros rekommenderas fortsatt uppföljning inom primärvården/beroendevården med behandling av riskfaktorer. Ny kontroll av FIB-4 rekommenderas efter cirka 3 år (tidsintervall 1-5 år beroende på underliggande sjukdom och riskfaktorer)
(24) (27).
Om FIB-4 ger måttlig eller hög risk för avancerad leverfibros/levercirros rekommenderas elastografi som nästa steg i utredning. Om elastografi påvisar måttligt hög till hög sannolikhet för avancerad leverfibros/levercirros remitteras patienten till specialistvård. Se även nationellt vårdprogram för levercirros för mer information.
Ultraljud är en bra metod för att upptäcka fettlever, men inte inflammation eller fibros. Elastografi har god diagnostisk säkerhet vid avancerad fibros/cirros, men sensitivitet och specificitet är inte lika god vid låggradig fibros
(28).
Behandling
Individer med MASLD bör man behandla som andra patienter med metabolt syndrom med råd om viktreduktion, fysisk aktivitet, kostråd etcetera. Optimering av metabola riskfaktorer är viktig. Någon specifik verksam medicinsk behandling finns inte dokumenterad ännu, men flera läkemedelsstudier pågår. Viktreducerande kirurgi minskar inflammation och fett i levern.
Avhållsamhet från alkohol är viktigt för att minska risken för försämring av leverskadan vid alkoholrelaterad leversjukdom samt vid samtidig kronisk hepatit B, kronisk hepatit C, obehandlad hemokromatos, MASH, svårbehandlad autoimmun sjukdom eller avancerad fibros/levercirros (oavsett orsak). Försiktighet med alkohol rekommenderas vid MASLD och andra kroniska leversjukdomar
(29) (30). Se Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas samt nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.
Komplikationer
Patienterna kan utveckla leverfibros, ibland cirros och leversvikt och vissa behöver genomgå en levertransplantation. Vid levercirros ska man ge behandling för underliggande leversjukdom och riskfaktorer, inklusive prevention av komplikationer. Man ska också överväga övervakning för primär levercancer (HCC). Se avsnitt Levercirros och dess komplikationer. Vid avancerad cirros kan levertransplantation bli aktuell.