Alkoholrelaterad leversjukdom (ALD)

Bakgrund

Alkoholrelaterad leversjukdom är den vanligaste orsaken till leverskada och levercirros i Sverige 

(31)

. Risken för leverskada beror på mängden alkohol som en person konsumerar samt vilket dryckesmönster personen har. Ytterligare riskfaktorer för mer avancerad leverskada är:

• kvinnligt kön
• genetiska faktorer (32) (33)
• obesitas
• malnutrition
• annan kronisk leversjukdom.

Vid fettlever och hög alkoholkonsumtion >50 g/dag för kvinnor och >60 g/dag för män bedöms huvudorsaken till fettlever vara ALD även om metabola riskfaktorer föreligger 

(22)

.

Risken för levercirros ökar påtagligt vid ett dagligt alkoholbruk >20 gram/dag för kvinnor och >60 gram/dag för män under lång tid (>10 år) 

(34) (35)

. Det är osäkert varför endast vissa patienter utvecklar fibros och cirros.

Alkoholhepatit

Tio till trettiofem procent utvecklar alkoholhepatit vid långvarigt skadligt bruk av alkohol. Patienterna insjuknar ofta med trötthet, feber och ikterus under period med alkoholintag eller inom två månader från alkoholabstinens. Ofta ser man även spider naevi och palmarerytem som tecken på levercirros, men alla patienter som får alkoholhepatit har inte levercirros.

Alkoholhepatit är ett allvarligt tillstånd med hög mortalitetsrisk.

Utredning

Anamnesen är viktigast för att särskilja mellan metabola riskfaktorer respektive alkohol som orsak till fettlever. Vid fettlever är ALAT oftast högre än ASAT, men vid hög alkoholkonsumtion är ASAT oftast högre än ALAT. För att ge stöd vid samtal om alkoholkonsumtion och för att underlätta identifieringen av personer med riskabla alkoholvanor kan man använda screeningformulär, till exempel AUDIT. Provtagning av fosfatidyletanol (PEth) i blod kan också ge stöd vid samtalet.

Det är viktigt att vara observant på tecken till utveckling av avancerad fibros/levercirros vid samtliga kroniska leversjukdomar. Man bör dessutom kontrollera om det föreligger annan genes till leversjukdom (till exempel hepatit C eller hemokromatos). 

Nästa steg i utredningen innebär riskstratifiering. Det kan genomföras genom beräkning av FIB‍-‍4 (inkluderar ålder, trombocyter, ASAT och ALAT) som uppskattar risk för avancerad leverfibros/cirros. Om patienten är över 35 år kan man använda FIB‍-‍4 

(25) (26)

. Detta prov kan ibland beställas direkt via laboratorium alternativt beräknas via kalkylator.

Om FIB-4 ger låg misstanke om avancerad fibros/levercirros rekommenderas fortsatt uppföljning inom primärvården/‌beroendevården med behandling av riskfaktorer. Ny kontroll av FIB‍-‍4 rekommenderas efter cirka tre år (tidsintervall 1‍-‍5 år beroende på underliggande sjukdom och riskfaktorer) 

(24) (27)

. 

Om FIB-4 ger måttlig eller hög risk för avancerad leverfibros/‍levercirros rekommenderas elastografi som nästa steg i utredning. Om elastografi påvisar måttligt hög till hög sannolikhet för avancerad leverfibros/‍levercirros remitteras patienten till specialistvård. Se även nationellt vårdprogram för levercirros för mer information.

Ultraljud är en bra metod för att upptäcka fettlever, men inte inflammation eller fibros. Elastografi har god diagnostisk säkerhet vid avancerad fibros/cirros, men sensitivitet och specificitet är inte lika god vid låggradig fibros 

(28)

.

Utredning av alkoholhepatit

Anamnesen är mycket viktig. Diagnostiken bygger på en kombination av anamnes, provsvar och i vissa fall leverbiopsi. Alkoholkonsumtionen överstiger oftast 40 g alkohol/dag för kvinnor och 60 g/dag för män under minst 6 månader, även om patienterna kan ha avstått från alkohol under de senaste två månaderna innan debut av ikterus. Leverproverna är förhöjda med högt bilirubin och lätt till måttligt stegrade aminotransferaser, där ASAT är högre än ALAT.

Patienterna har också ofta högt C‍-‍reaktivt protein (CRP) och stegrat leukocyt (LPK)-värde. Ultraljud visar förstorad lever, ofta med fettinlagring, alternativt tecken till levercirros. Tillståndet kan leda till leversvikt. Patienter som även utvecklar njurinsufficiens (hepatorenalt syndrom) har sämst prognos 

(36)

.

Behandling

Avhållsamhet från alkohol är viktig vid all alkoholrelaterad leversjukdom. Patienten bör få erbjudande om stöd för fortsatt alkoholfrihet. Utöver avhållsamhet från alkohol och behandling av leversjukdomen, inklusive prevention och behandling av riskfaktorer för ytterligare försämring, ger man också symtomatisk behandling.

Allvarlig alkoholhepatit kan behandlas med prednisolon, initialt 40 mg/dag i 4 veckor som sedan reduceras med 5‍-‍10 mg/vecka. Bedömning av allvarlighetsgrad görs via prognostiska poängssystem exempelvis:

• Glasgow alcoholic hepatitis scale
• Model for end-stage liver disease (MELD)
• Maddray discrimant function. 

Utvärdering av behandlingseffekt av kortison gör man inom 7 dagar från behandlingsstart med Lille score 

(37)

. Det är viktigt att vara observant på utveckling av infektion under kortisonbehandlingen, då risken för detta är ökad.

Sedvanlig behandling med B‍-‍vitamin och nutrition ska också ges vid alkoholrelaterad leversjukdom. Riskbedömning för undernäring samt behandling med god nutrition (föredragsvis oral jämfört med parenteral nutrition) är en viktig åtgärd som visats bidra till bättre prognos 

(37)

.

Komplika­tioner

Patienter med alkoholrelaterad leversjukdom kan utveckla leverfibros, ibland cirros och leversvikt och kan behöva levertransplantation. I vissa fall även vid akut på kronisk leversvikt på grund av alkoholhepatit. Det krävs oftast att patienter med alkoholrelaterad cirros helt avstått från alkohol i flera månader (ofta mer än 6 månader) och att detta dokumenteras med provtagning av B‍-‍PEth.

Mortaliteten anges vara 30‍–‍50 % vid alkoholhepatit. Långtidsprognosen för dessa patienter är också mycket dålig om de inte upphör med alkoholöverkonsumtionen med 70‍–‍80 procents mortalitetsrisk inom 5 år 

(37) (38) (39)

.

Patienter med levercirros ska få behandling för underliggande leversjukdom och riskfaktorer, inklusive prevention av komplikationer. Man ska också överväga övervakning för primär levercancer (HCC). Se avsnitt Levercirros och dess komplikationer.