Primär skleroserande kolangit (PSC)
Primär skleroserande kolangit (PSC) är en ovanlig kronisk kolestatisk leversjukdom som drabbar unga personer, främst män (70 %). Merparten av patienterna har också inflammatorisk tarmsjukdom. Patienter med PSC löper en ökad risk att drabbas av gallgångscancer.
Patienter med PSC utvecklar kronisk inflammation kring de små och stora gallgångarna, vilka kan bli fibrotiska och strikturerade. Det kan i sin tur leda till utveckling av levercirros och andra komplikationer såsom:
- svår klåda
- bakteriella kolangiter
- gallgångscancer
- leversvikt.
PSC är associerad till inflammatorisk tarmsjukdom, huvudsakligen ulcerös kolit, som förekommer hos 50–80 % av patienterna med PSC
(48) (49).
Orsaken till PSC är okänd, men anses vara multifaktoriell. Troligen har immunologiska faktorer betydelse eftersom det finns starka kopplingar till vissa human leukocyte antigen (HLA)-typer, vissa autoantikroppar och andra autoimmuna sjukdomar. PSC progredierar långsamt och har ofta en lång symtomfri fas. Patienter med PSC kan utveckla levercirros och de har en ökad risk att utveckla gallgångscancer. Medeltiden till behov av levertransplantation eller död är cirka 20 år från diagnos
(48) (50).
Patienter med PSC kan utveckla variant-/overlapsyndrom med andra varianter av autoimmun leversjukdom, vilket innebär att de har blodprover som talar för mer än en av de autoimmuna leversjukdomarna.
Utredning
Patienterna har ibland klåda och attacker av kolangit (värk under höger arcus, feber och ikterus). Många patienter är helt asymtomatiska.
Ofta föreligger kolestatiska leverprover i kombination med lindrig transaminasstegring. Leverprover fluktuerar ofta över tid och sammanfaller inte alltid med kliniska symtom. Magnetresonans cholangiopancreaticografi (MRCP) är förstahandsmetod för diagnos och visar strikturer och kaliberväxlingar i gallvägarna. Leverbiopsi görs om MRCP inte visat klar bild och misstanke om PSC kvarstår alternativt om samtidig AIH misstänks.
Histologin är inte helt specifik för PSC men visar gallvägsinflammation och olika grader av fibros. Cirka tio procent av patienterna med PSC har enbart förändringar i de små gallvägarna (small-duct PSC), vilket inte syns på MRCP, men har typisk histologisk bild
(50).
Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) rekommenderas vid symtom från potentiellt behandlingsbara förträngningar i gallvägar eller när man behöver utesluta malignitet. Indikationen för ERCP bör bedömas på en multidisciplinär konferens.
För att utesluta inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) bör man bör utföra koloskopi med provtagning på alla patienter som får diagnosen PSC, även hos asymtomatiska personer. Om ingen IBD diagnosticeras bör undersökningen upprepas vart femte år eller vid nya symtom på IBD. På grund av ökad risk för koloncancer bör man rekommendera patienter med PSC-IBD att årligen genomgå regelbunden koloskopiövervakning, även efter levertransplantation.
Årlig koloskopiövervakning vid PSC-IBD är klinisk praxis och rekommenderas i Sverige och av European Crohn's and Colitis Organization (ECCO)
(51) (52). Enligt nya rekommendationer från European Association for the Study of the Liver (EASL)
(48)och American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)
(50)kan man överväga glesare undersökningsintervall (vartannat år) för patienter med PSC-IBD och långvarig histologisk remission utan tidigare dysplasier.
Behandling
Det finns inga godkända läkemedel med indikation PSC men man kan överväga ursodeoxicholsyra i dosen 15–20 mg/kg/dag (off-label-behandling) vid symtomgivande PSC eller hos patienter med förhöjt ALP.
Tidigare studier har inte kunnat visa effekt på överlevnad eller behov av levertransplantation vid behandling med ursodeoxicholsyra vid PSC. Däremot är förbättrade leverprover vid PSC associerat med bättre prognos
(50) (53) (54) (55).
Behandling med ursodeoxicholsyra rekommenderas därför fortgå hos patienter med sjunkande (<1,5x övre referensvärdet, >40 % minskning) eller normaliserad ALP efter insatt behandling
(50) (56) (57). Vid behandlingssvar minskar också ofta klådan. För behandling av klåda för övrigt, se avsnitt Primär biliär kolangit (PBC).
Komplikationer
Om det uppstår en brist på fettlösliga vitaminer (A, D, E och K) bör dessa substitueras. Ökad risk för osteoporos finns och ska i förekommande fall behandlas.
Kolangiter kan uppstå och variera från spontan regress till mer uttalade symtom och bakteriella kolangiter. Dilatationsbehandling och provtagning i gallgångarna av signifikanta strikturer, via ERCP, ska övervägas. Remiss för ställningstagande till ERCP skrivs till sjukhus med nationellt högspecialiserad vård (NHV) för PSC. Patienterna löper en årlig risk på 1 % att utveckla gallgångscancer vilket drabbar cirka åtta till femton procent. Gallgångscancer har dålig prognos
(48) (50).
Patienter med levercirros ska få behandling för underliggande leversjukdom och riskfaktorer, inklusive prevention av komplikationer. Man ska också överväga övervakning för primär levercancer (HCC). Se avsnitt Levercirros och dess komplikationer. Vid avancerad cirros eller andra svåra komplikationer till PSC kan levertransplantation bli aktuell.