Primär biliär kolangit (PBC)
Primär biliär kolangit (PBC) är en ovanlig kronisk autoimmun kolestatisk sjukdom som drabbar framför allt kvinnor (>80 %) i medelåldern. Sjukdomen är oftast beskedlig, men kan leda till cirros och behov av levertransplantation.
Varför en person utvecklar PBC är fortfarande okänt. Eftersom det ofta föreligger andra immunologiska fynd hos dessa personer anses PBC orsakas av störd immunreglering, men ännu saknas klara bevis för detta.
Vid PBC bryts gallgångsceller ned av antikroppar och T-celler riktade mot strukturer som liknar ett mitokondriellt enzym, som av oklar anledning exponeras på utsidan av gallgångscellen.
Sjukdomen benämndes tidigare primär biliär cirros, men har ändrats till primär biliär kolangit då sjukdomen nuförtiden ofta upptäcks i ett tidigt skede, vilket innebär att många patienter är asymtomatiska vid diagnos. Cirka trettio procent av patienterna utvecklar symtom eller tecken på kolestas under en femårsperiod
(43).
Patienter med PBC kan utveckla variant-/overlapsyndrom med andra varianter av autoimmun leversjukdom, vilket innebär att de har blodprover som talar för mer än en av de autoimmuna leversjukdomarna.
Utredning
Mer än hälften av patienterna är symtomfria (50-60 %) eller har ospecifika symtom som klåda (som kan vara svår) eller trötthet. I avancerat stadium kan patienten utveckla ikterus eller tecken till komplikationer till levercirros såsom ascites, varixblödning eller leverencefalopati.
Differentialdiagnostik bör inkludera bland annat:
- kolestatisk läkemedelsinducerad leverskada
- primär/sekundär levertumör
- kolestas av annan genes (till exempel gallsten, sekundär skleroserande kolangit)
- autoimmun hepatit (AIH)
- primär skleroserande kolangit
- inlagringssjukdom (sarkoidos, amyloidos)
- celiaki.
Diagnostik
Utöver klinisk bild ser man kolestatiska levervärden (högt ALP, GT), ofta i kombination med lätt förhöjda transaminaser, högt IgM och antikroppar mot mitokondrier (AMA), typ M2. Man bör genomföra ultraljud av levern enligt rutin vid förhöjt ALP, se figur 1, för att utesluta annan orsak såsom extrahepatisk orsak till kolestas eller tumör. AMA är positiv hos >90 % av patienter med PBC, men kräver förhöjda levervärden (ALP/GT) för diagnos.
Positiv AMA utan förhöjda leverprover, förekommer och dessa personer har definitionsmässigt inte PBC. En av sex personer med förhöjd AMA utvecklar dock PBC inom fem år
(44).
Om AMA är negativ (cirka fem procent) kan man kontrollera PBC-specifik anti-nukleär antikropp (ANA, anti-gp210 och ant-sp100). ANA är positiv hos cirka trettio procent av patienter med PBC. Leverbiopsi krävs inte för diagnos, men visar en typisk bild med destruktion av gallgångar och ofta fibrosutveckling.
För diagnos PBC krävs 2 av 3 av:
- persisterande förhöjd ALP (GT)
- positiv AMA
- typisk histologisk bild (leverbiopsi).
Patienter med PBC som utvecklar klinisk bild av variantsyndrom med AIH förekommer och detta kan misstänkas vid måttligt förhöjda transaminaser (ALAT/ASAT) och förhöjt IgG. För diagnos rekommenderas leverbiopsi.
Behandling
Behandling med ursodeoxicholsyra rekommenderas i dosen 13–15 mg/kg/dag. Behandlingen är ofta livslång och utvärderas efter ett år.
Utvärdering av behandlingssvar rekommenderas ske med någon av de rekommenderade kriterierna (exempelvis Toronto
(45); om ALP <1,67 gånger övre referensvärdet, Paris 1
(46); ALP ≤3 gånger övre referensvärdet eller ALAT <2 gånger övre referensvärdet eller bilirubin <17 mmol/L).
Man kan överväga behandling med bezafibrat (som dock inte har PBC som godkänd indikation) för patienter som inte svarar på ursodeoxicholsyra
(43) (47).
Substitution med fettlösliga vitaminer (A, D, E och K) kan bli aktuellt vid fettmalabsorption. Klåda behandlas med kolestyramin. Kolestyramin ökar risken för fettmalabsorption. Vid svår klåda som inte svarar på behandling rekommenderas kontakt med specialistvård.
Vid variantsyndrom saknas evidensbaserade råd för behandling. Man bör inleda och utvärdera den behandling som avser den autoimmuna leversjukdom som dominerar innan man inleder eventuell kombinationsbehandling. Kontakt med specialistvården rekommenderas.
Komplikationer
Komplikationer som kan uppstå vid PBC är malabsorption (på grund av nedsatt sekretion av gallsyror), osteoporos och hyperkolesterolemi. Man bör undersöka patienternas skelett och osteoporos ska förebyggas och behandlas i tidigt skede. Trots behandling kan patienterna utveckla cirros. Patienter med levercirros ska få behandling för underliggande leversjukdom och riskfaktorer, inklusive prevention av komplikationer. Man ska också överväga övervakning för primär levercancer (HCC). Se avsnitt Levercirros och dess komplikationer. Vid avancerad cirros kan levertransplantation bli aktuell.