Varicer
Åderbråck (varicer) i mag-tarmkanalen är förändrade kärlförbindelser mellan portomesenteriella vener och systemcirkulationen. De uppstår på grund av levercirros med portal hypertension och kan bildas på flera ställen i mag-tarmkanalen, men främst i matstrupen och magsäckens övre del.
Varicer utvecklas när kliniskt signifikant portal hypertension har uppstått. Varicerna kan bildas på flera ställen i mag- och tarmkanalen, men uppstår oftast i matstrupen och i magsäckens övre del. Risken att utveckla varicer vid levercirros är cirka fem procent per år. Omkring en tredjedel av alla patienter med varicer kommer att blöda under sin livstid.
Utredning
Symtom på blödning från varicer är färskt blod i kräkning (hematemes) och/eller äldre, svartfärgat blod (melena) i avföringen. Ibland kan man vid större blödning även se färskt blod i avföringen (hematochezi). Patienter kan också uppvisa tecken till påverkad blodcirkulation eller allmänpåverkan.
Vid diagnos av levercirros kan man genomföra gastroskopi för att värdera förekomst av varicer. Om elastografi talar för kliniskt signifikant portal hypertension med Fibroscan® >25 kPa eller ARFI >17 kPa rekommenderas att primärprofylaktisk behandling påbörjas och gastroskopi för diagnos av varicer behöver då inte genomföras. Redan vid Fibroscan® ≥15-20 kPa och trombocyter <110 *109/L, eller Fibroscan® 20-25 kPa och trombocyter <150 *109/L är risken stor för kliniskt signifikant portal hypertension och primärprofylaktisk behandling bör övervägas.
Patienter med kliniskt signifikant portal hypertension som står på adekvat förebyggande behandling med ickeselektiv betablockad, inklusive carvedilol, behöver ingen regelbunden övervakning med gastroskopi. Patienter som inte tål den förebyggande medicinska behandlingen bör kontrolleras med gastroskopi med ett intervall på 1-3 år och varicer behandlas endoskopiskt om de uppstår
(68) (70).
Behandling
Vid kliniskt signifikant portal hypertension, även innan patienten har haft någon varixblödning ger man förebyggande behandling, primärprofylax, med ickeselektiv betablockad, inklusive carvedilol som även ger alfa-1-receptorblockad.
I kliniska riktlinjer rekommenderas i första hand carvedilol vid kompenserad levercirros, som då används utanför godkänd indikation. Carvedilol ges i dosen 6,25 mg 2 gånger dagligen. Upptrappning kan inledningsvis ske med 3,125 mg 2 gånger dagligen och trappas upp successivt inom 1-2 veckor. Måldosen är oftast 12,5 mg dagligen, men kan ökas till 25-50 mg/dag hos vissa patienter med kompenserad cirros (och till exempel hypertoni).
Vid kliniskt manifest nedsatt leverfunktion bör man ge carvedilol och propranolol med försiktighet på grund av nedsatt första passage metabolism. Ett alternativ är propranolol (icke-selektiv betablockad) i dos som ger 25 % pulsreduktion (men fortsatt hjärtfrekvens >55/minut) i dosen 20–40 mg 2 gånger/dag. Ibland kan dosen behöva ökas upp till 160 mg 2 gånger/dag. För båda läkemedlen rekommenderas att det systoliska blodtrycket ligger över 90–100 mmHg under behandling för att minska risken för utveckling av njurskada och andra symtom.
Vissa patienter upplever att biverkningarna är för svåra och slutar med behandlingen. Man kan överväga endoskopisk behandling med ligering av varicer som primärprofylax, till exempel vid kontraindikation till betablockad, och behandlingen behöver upprepas till varicerna är färdigbehandlade
(66) (70).
Vid akut blödning vårdas patienten ofta på intensivvårdsavdelning. Se faktaruta 3 på sidan Levercirros och dess komplikationer.
Som sekundärprofylax, efter en varixblödning, fortsätter man behandling med betablockad enligt beskrivning ovan, tillsammans med endoskopisk behandling av varicerna. Varicer ska behandlas med bandligering eller sklerosering (om i övre delen av magsäcken/fundus) tills de är eradikerade. Patienterna ska sedan regelbundet kontrolleras med gastroskopi och om varicerna återkommer ska de återigen behandlas endoskopiskt. Se Nationellt vårdprogram för levercirros för mer information.
Prognos
Varixblödning är en komplikation med hög mortalitet. De vanligaste dödsorsakerna är blödningen i sig, bakteriella infektioner och progredierande leversvikt. Patienter med dekompenserad levercirros har förkortad överlevnad. Levertransplantation bör övervägas som behandlingsalternativ.