Levercirros och dess komplikationer
Levercirros utgör slutstadium vid alla former av kronisk leversjukdom som leder till fibrosbildning. Komplikationer uppstår när patienten får symtom relaterade till sin levercirros såsom ascites, blödande varicer eller leverencefalopati (leverdekompensation).
Levercirros beror på en successivt tilltagande fibrosbildning i levern på grund av kronisk leversjukdom. Hos vuxna med kronisk leversjukdom tar det vanligen lång tid att utveckla cirros (10–20 år). Hur snabbt utvecklingen sker beror på vilken leversjukdom patienten har och eventuell förekomst av ytterligare bidragande faktorer, exempelvis om både kronisk virushepatit och alkoholkonsumtion föreligger.
Vid kronisk leversjukdom ökar över tid både graden av leverfibros och systemisk inflammation. Den systemiska inflammationen är relaterad till utvecklingen av levercirros och beror på bakteriell translokation över tarmslemhinnan. Portal hypertension utvecklas relaterad till cirkulatoriska, hormonella och inflammatoriska förändringar som uppstår vid progredierande levercirros. Portal hypertension innebär att det finns en ökad tryckgradient mellan portavenen och levervenerna. Se avsnitt Portal hypertension.
Cirros kan leda till komplikationer på grund av portal hypertension med blödning från varicer, klinisk ascites samt leverencefalopati. Detta stadium kallas dekompenserad levercirros och innebär klart förhöjd mortalitetsrisk. För varje dekompensation som utvecklas ökar mortalitetsrisken ytterligare.
Sena komplikationer såsom hepatisk hydrothorax, hepatopulmonellt syndrom, hepatorenalt syndrom, eller spontan bakteriell peritonit/pleurit kan också uppstå. Det är därför av stor vikt att förebygga sjukdomsprogression och ytterligare dekompensation
(66). Se Nationellt vårdprogram för levercirros för mer information.
Utredning
En kombination av labprover, klinisk och/eller radiologisk bild, elastografi eller leverbiopsi möjliggör diagnostisering av levercirros.
Leverfibros delas in i fyra histologiska stadier (leverbiopsi) där stadium 4 innebär levercirros. Leverbiopsi krävs inte för diagnos av levercirros men indelningen i fyra stadium kvarstår och med exempelvis elastografi kan man uppskatta graden av fibros.
Fibrosutvecklingen i levern är inte jämnt fördelad i levern, vilket kan innebära en svårighet vid tidig diagnostik och gör att det inte alltid finns en tydlig gräns mellan fibrosstadium 3 och 4. För att tydliggöra detta har begreppet kompenserad avancerad kronisk leversjukdom (cACLD; Compensated advanced chronic liver disease ) introducerats, vilket inkluderar både fibrosstadium 3 och 4 (cirros). Begreppet cACLD inkluderar därmed diagnosen levercirros och har börjat användas istället för levercirros. Eftersom cACLD, som begrepp, inte är välkänt ännu används begreppet levercirros fortfarande i denna text
(67) (68).
Vid kompenserad levercirros är leversjukdomen fortfarande oftast symtomfri. Leverns funktionsgrad kan vara allt från normal till mycket dålig hos patienter med levercirros. Leverskada och prognos kan graderas via prognostiska poängsystem (score), till exempel Child-Pugh och/eller MELD (Model for end-stage liver disease).
När den portala hypertension blivit mer uttalad, kallad kliniskt signifikant portal hypertension, ökar risken för komplikationer. Detta tillstånd ger initialt inte upphov till några symtom men kan diagnosticeras genom elastografi, annan radiologisk undersökning, gastroskopi med fynd av varicer eller med invasiv mätning av leverns venösa tryckgradient (HVPG-mätning).
Behandling
Behandling av grundsjukdomen är viktig genom hela sjukdomsförloppet, även när levercirros uppstått. Behandling av riskfaktorer som kan påskynda förloppet, såsom diabetes mellitus typ 2, obesitas och alkoholöverkonsumtion, är också central för att minska risken för att komplikationer uppstår.
När kliniskt signifikant portal hypertension uppstått bör man sätta in förebyggande medicinsk behandling med ickeselektiv betablockad (propranolol) eller carvedilol för att undvika utveckling av komplikationer. I kliniska riktlinjer rekommenderas i första hand carvedilol som då används utanför godkänd indikation
(68).
Ett behandlingsalternativ vid dekompenserad levercirros är transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) som innebär att man sätter in en stent genom levervävnaden (mellan leverven och portaven). TIPS underlättar in- och utflöde av blod från levern och kan på så sätt minska tryckgradienten (portal hypertension) över levern.
För en översikt av behandlingarna av dekompenserad levercirros, se faktaruta 3.
Patienter med levercirros har en ökad risk att utveckla primär levercancer (HCC). Man bör därför överväga regelbunden övervakning för HCC med ultraljud var sjätte månad för patienter med cirros (Child Pugh A eller B). Övervakning för HCC rekommenderas inte vid cirros Child Pugh C, om patienten inte är aktuell för levertransplantation
(69).
Övervakning på intensivvårdsavdelning
-
Puls, blodtryck och andning
-
Vätska intravenöst och blod (målnivå för hemoglobin (Hb) cirka 70–80 g/L) ges efter behov.
Läkemedelsbehandling
Kombinationsbehandling med
-
Terlipressin 2 mg intravenöst var 4:e timme, kan minskas till 1 mg var 4:e timme efter cirka 48 timmar. Alternativt kan oktreotid 50 mikrogram ges som intravenös bolusdos följt av 25–50 mikrog/timme i infusion medan blödning pågår.
-
Profylaktisk antibiotikabehandling, till exempel cefotaxim, 1 g intravenöst 3 gånger/dag, i 5–7 dagar.
Övrig behandling
-
Akut gastroskopi (<12 timmar) för diagnostik och bandligering, alternativt sklerosering vid gastriska varicer.
-
Förebyggande TIPS rekommenderas inom 24–72 timmar efter akut varixblödning (trots initial gastroskopi med blödningskontroll) hos högriskpatienter med funktionsklass Child Pugh C.
-
Överväg förebyggande TIPS vid pågående blödning från varicer vid initial gastroskopi vid Child Pugh B.
-
Akut TIPS rekommenderas vid akut varixblödning som inte kan kontrolleras med läkemedel eller ligaturbehandling.
-
Självexpanderande täckta esofagusstent, till exempel Danis stent, kan användas som ett tillfälligt behandlingsalternativ vid akut massiv svårkontrollerad blödning från esofagusvaricer. Vid motsvarande blödning från gastriska varicer kan Sengstaken sond vara ett tillfälligt behandlingsalternativ.
-
Sekundärprofylaktisk behandling med ickeselektiv betablockad och endoskopisk behandling rekommenderas.
-
Saltrestriktion till 80–120 mmol/dygn (4,6–6,9 g salt) vid måttlig okomplicerad ascites.
-
Aldosteronantagonist till exempel spironolakton 50–400 mg/dag, furosemid 40–160 mg/dag.
-
Vid behandling med diuretika rekommenderas maximal viktminskning med 0,5 kg kroppsvikt/dygn vid ascites och maximalt 1 kg/dygn vid ascites och perifera ödem.
-
Vid nyinsatt diuretikabehandling ska patienten följas regelbundet med klinisk bedömning och blodprover (ofta natrium, kalium, kreatinin).
-
När ascites behandlats bort (klinisk bedömning) bör dosen av diuretika minskas till minsta effektiva dos.
-
Laparocentes vid spänd ascites: Om det tömmer sig mer än 5 liter ascites, substituera med albumin intravenöst (8 g/L ascites). Vid akut på kronisk leversvikt ska albumin ges från första litern tappad ascites.
-
TIPS kan används vid recidiverande eller refraktär ascites.
-
Leverencefalopati är en uteslutningsdiagnos.
-
Eliminera/behandla utlösande orsak såsom exempelvis obstipation, gastrointestinal blödning, läkemedel, infektioner eller rubbningar i vätskebalans, syra-bas alternativt elektrolyter.
-
Vaken patient: Laktulos 10–30 mL 2–3 gånger/dygn. Kan upptitreras ytterligare med mål att patienten ska ha två halvfasta avföringar/dygn.
-
Påverkad somnolent eller medvetslös patient ska vårdas på intensivvårdsavdelning och har risk för aspiration. Uteslut annan orsak till medvetandepåverkan. Laktulos 30 mL i ventrikelsond upprepade gånger tills patienten får avföring.
-
Laktuloslavemang (100 mL laktulos + 900 mL vatten), om inte peroral administration ger effekt.
-
Vid akut episod kan oral laktulos eller laktoslavemang ges.
-
Rifaximin (550 mg 2 gånger per dag) kan ges i tillägg till laktulos, eller vid intolerans mot laktulos, till patienter som utvecklar ny episod inom sex månader, se produktresumé.
-
Hos patienter med kvarstående eller återkommande episoder med leverencefalopati trots medicinsk behandling bör man söka efter portosystemiska shuntar.
Portal hypertension
Portal hypertension utvecklas både på grund av ökad resistens i lever och det ökade inflödet från portasystemet. Den ökade resistensen beror dels på en statisk del med ökad fibrotisering, mikrotromber och kompression från cirrotiska noduli. Den ökade resistensen beror även på en dynamisk del som orsakas av sammandragning av myofibroblaster.
Det ökade portala inflödet beror på vidgning av små och medelstora artärer i splanknikuskärlen. Vidgningen orsakas av lokal produktion av kärlvidgande ämnen (såsom kväveoxid) och av den inflammation som orsakas av läckage av bakteriella produkter från tarmbarriären som försvagats med tilltagande cirrosutveckling.
Utvecklingen beror på att tarmmotoriken ändras successivt, att tunntarmen koloniseras av bakterier från kolon och att tarmfloran också blir mer patogen. Lever- och tarmbarriärskadan förstärker varandra, vilket ytterligare ökar den systemiska inflammationen som patienter med levercirros har.
Utveckling av kliniskt signifikant portal hypertension ger upphov till utveckling av symtomgivande komplikationer till levercirros. Diagnostisering av kliniskt signifikant portal hypertension kan ske med invasiv mätning av leverns venösa tryckgradient (HVPG-hepatic venous-portal gradient), det vill säga tryckskillnaden mellan portavenen och levervenerna. Det kan också uppskattas vid ickeinvasiv mätning via elastografi.
Om gastroskopi (ibland även radiologi) visar förekomst av varicer innebär det också att kliniskt signifikant portal hypertension föreligger. Om patienten har kliniskt signifikant portal hypertension ska man sätta in förebyggande behandling med ickeselektiv betablockad. Ickeselektiv betablockad, propranolol samt carvedilol (som också ger alfa-1-receptorblockad, men används off-label), kan förebygga utveckling av varicer och dekompenserad levercirros
(68). Vid kompenserad levercirros rekommenderas carvedilol i första hand (trots off-label behandling), då den visats ge mer effektiv minskning av den portala hypertensionen och förbättrad överlevnad
(68).