Autoimmun hepatit (AIH)
Autoimmun hepatit (AIH) är en ovanlig kronisk autoimmun sjukdom som framför allt drabbar kvinnor. Sjukdomen kan debutera när som helst i livet, men har en incidenstopp i tonåren och en i åldern 40–60 år. AIH ger en parenkymatös leverskada på grund av lymfocytangrepp på hepatocyter.
AIH kan utvecklas långsamt med inga eller mycket milda och diffusa symtom. Hos cirka en fjärdedel av patienterna utvecklas AIH snabbt och sjukhusvård kan krävas. Hos en tredjedel av patienterna har levercirros utvecklats redan när patienten diagnostiseras.
Bakomliggande orsaker till AIH är inte kända. Tidigare forskning talar för en genetisk känslighet för AIH och att sjukdomen kan debutera vid en ännu okänd utlösande faktor.
Patienter med AIH kan utveckla variant-/overlapsyndrom med andra varianter av autoimmun leversjukdom, vilket innebär att de har blodprover talande för mer än en av de autoimmuna leversjukdomarna.
Utredning
Personer med AIH kan vara asymtomatiska initialt eller ha ospecifika symtom såsom trötthet, feber, klåda eller viktnedgång. Om debuten är akut kan de snabbt utveckla ikterus och allmänpåverkan. Patienter med utvecklad levercirros kan söka vård på grund av tecken till dekompensation (ascites, varixblödning eller leverencefalopati), Se avsnitt Levercirros och dess komplikationer.
Diagnostik
Diagnostiken bygger på en sammanvägning av klinisk bild, labprover och histologisk bild (leverbiopsi). Patienten har ofta:
- förhöjda aminotransferaser (ALAT och ASAT)
- högt IgG (cirka 85 %)
- antikroppar mot glatt muskel (SMA) och/eller ANA (90 % av alla AIH-fall)
- hög SR/CRP.
Vid akut svår sjukdom kan ALAT och ASAT vara mycket höga. Bilirubin kan också vara förhöjt. Förhöjda antikroppstitrar mot andra antigen förekommer också, till exempel LKM 1 (liver kidney microsomes) och SLA (soluble liver antigen). AIH är delvis en uteslutningsdiagnos. För att utesluta viral hepatit bör man ta hepatitserologi på alla patienter med ikterus och förhöjda leverprover. Leverbiopsi visar en kronisk hepatit som kan vara alltifrån lindrig till aktiv samt med ingen till uttalad fibros/cirros
(40).
Hos patienter med AIH som utvecklar kolestatisk bild (förhöjt ALP/GT) i leverproverna kan man misstänka variantsyndrom med PBC. Överväg utredning med:
- anti-mitokondrieantikroppar (AMA)
- PBC-specifika ANA (anti-gp210 och ant-sp100)
- IgM och leverbiopsi.
Behandling
Sjukdomen behandlas med kortison som induktionsbehandling, vilket dämpar inflammationen och förhindrar fibrosutveckling. Startdosen är ofta 30-60 mg (0,5-1 mg/kg kroppsvikt) peroralt prednisolon/dygn.
Enligt klinisk praxis ska man då långsamt trappa ner dosen prednisolon med 5-10 mg/varannan vecka till 15 mg/dygn. Därefter med 2,5 mg varannan vecka med mål 5-7,5 mg/dag på cirka 6 månader. Vid mildare sjukdom, utan levercirros, kan man överväga budesonid istället för prednisolon.
Som remissionsbehandling och i kortisonsparande syfte lägger man till azatioprin (tiopurin), 1-2 mg/kg kroppsvikt/dygn. Det gör man ofta efter ett par veckor när patienten tydligt svarat på kortisonbehandlingen.
Enzymet tiopurinmetyltransferas (TPMT) påverkar metabolismen av tiopuriner. Det innebär att man vid uppstart av behandling ska genomföra genotypning av TPMT. Behandlingen med azatioprin kan följas upp och anpassas utifrån kontroll av den aktiva metaboliten TGN, ofta till >220 pmol 8x108 RBC
(40) (41) (42). I vissa fall bör man även kontrollera metylerade metaboliter (MMPN) som stiger vid skev metabolism.
God klinisk erfarenhet finns av att använda allopurinol tillsammans med lågdos azatioprin, alternativt thioguanin, vid skev metabolism.
Andra linjens behandling, främst vid tiopurinintolerans, med mycofenolatmofetil (MMF) kan vara aktuellt både som induktions- och remissbehandling. Dosen trappas upp till 2 gram/dygn fördelat på två doser. Tacrolimus kan också vara aktuellt som remissionsbehandling med måldos som ger dalvärde 2,5-5 mg/L. De läkemedel som ges som andra linjens behandling används då utanför godkänd indikation, därför rekommenderas diskussion med specialistvården.
Vid variantsyndrom saknas evidensbaserade råd för behandling. Man bör inleda och utvärdera behandling avseende den autoimmuna leversjukdom som dominerar innan man inleder eventuell kombinationsbehandling. Kontakt med specialistvården rekommenderas.
Terapin ska pågå i många år, ofta hela livet. Man bör kontrollera aminotransferaserna 2-4 gånger/år och vid skov höjs dosen prednisolon temporärt. Elastografi rekommenderas för att följa fibrosutveckling över tid, men kan vara svårtolkad vid aktiv inflammation (förhöjda värden). Ny leverbiopsi kan övervägas efter 2-3 års behandling. Inför utsättande av behandling eller vid bristande behandlingssvar rekommenderas leverbiopsi.
Komplikationer
Bentäthetsmätning bör ske för att se om patienten utvecklar osteoporos. Ofta behandlar man dessa patienter med osteoporosprofylax.
Trots god behandling kan patienterna utveckla cirros. Patienter med levercirros ska få behandling för underliggande leversjukdom och riskfaktorer, inklusive prevention av komplikationer. Man ska också överväga övervakning för primär levercancer (HCC). Se avsnitt Levercirros och dess komplikationer. Vid avancerad cirros kan levertransplantation bli aktuell.