Faryngotonsillit

Faryngotonsillit förekommer hos patienter i alla åldrar och är en vanlig kontaktorsak i primärvården. Barn har normalt många episoder av luftvägsinfektioner varje år, framför allt i förskoleåldern, där ont i halsen kan vara ett mer eller mindre dominerande symtom.

Läkemedelsverket uppdaterade behandlingsrekommendationen om läkemedelsbehandling vid faryngotonsillit under 2024.

Bakgrund

Akut faryngotonsillit (halsfluss) har en incidens av cirka 350 000 fall per år i Sverige. Orsaken till akut faryngotonsillit varierar. De agens som man har lyckats fånga hos patienterna är:

• 20–30 % har olika virus.

• Cirka 30 % har Streptokockus pyogenes, det vill säga betahemolyserande streptokocker grupp A (GAS).

• 5–15 % har andra bakterier.

Hos övriga cirka 30 % av patienterna med akut faryngotonsillit har man inte lyckats fånga något potentiellt agens. Frekvenssiffrorna varierar mellan olika studier beroende på vilken metodik som forskarna har använt vid analyserna. 

Bland de bakterier som orsakar akut faryngotonsillit är GAS vanligast, men även grupp C- och G-streptokocker samt Fusobacterium necrophorum förekommer 

(3)

. Eftersom man grundar diagnostiken på antigentest för GAS upptäcks inte andra bakterier med snabbtest. Ett flertal olika virus kan ge upphov till tonsillit, till exempel adenovirus, rhinovirus och Epstein-Barrvirus. Även primär hiv‍-‍infektion kan orsaka akut tonsillit.

I genomsnitt har 8‍–‍12 % av alla barn ett asymtomatiskt bärarskap av GAS 

(4) (5)

. Motsvarande siffra hos vuxna är cirka 2 % 

(3) (6) (7)

. I slutna grupper, exempelvis inom en familj eller förskola, är bärarskapet högre (20‍–‍50 %) efter att någon insjuknat i faryngotonsillit. Asymtomatiskt bärarskap av GAS har låg smittsamhet och infekterar sällan andra varför man som regel inte ska behandla bärarskap 

(4)

.

Symtom och klinisk bild

Tonsillit ger, oberoende av etiologi, likartade symtom och klinisk bild med:

• sveda och smärta i svalget
• feber
• svullna tonsiller, ibland med beläggningar
• svullna lymfkörtlar i käkvinklarna.

Eftersom den absolut vanligaste bakteriella orsaken till faryngotonsillit är GAS och studier visar på bäst effekt av antibiotikabehandling vid den etiologin, är målsättningen att identifiera patienter med mer uttalade symtom med samtidig förekomst av GAS i svalget. Enbart klinisk undersökning kan inte identifiera GAS‍-‍orsakad tonsillit. En försvårande faktor vid den mikrobiologiska diagnostiken är att asymtomatiskt bärarskap av GAS är vanligt, speciellt hos barn. Genom att använda Centorkriterierna kan man beräkna sannolikheten för en etiologisk diagnos med avseende på GAS.

Centorkriterier:

• Anamnes på feber >38,5 grader Celcius.
• Ömmande lymfkörtlar i käkvinklar.
• Beläggningar på tonsiller (hos vuxna) eller rodnade, svullna tonsiller (hos barn i åldrarna 3‍–‍6 år).
• Avsaknad av hosta.

Ju fler kriterier som patienten uppfyller desto mer sannolik är förekomsten av GAS i svalgodling.

Patienter med 4 Centorkriterier beskriver oftare svårare symtom än de med 3 Centorkriterier 

(8)

 .

Utredning

Klinisk undersökning och bedömning ska alltid föregå eventuellt beslut om snabbtest för påvisande av GAS i svalget. Symtom som snuva, hosta eller heshet talar för virusgenes och då bör man undvika streptokockdiagnostik för att motverka överdiagnostik och risk för överbehandling. Överväg andra diagnoser, till exempel peritonsillit eller epiglottit, vid avvikande symtom/klinisk bild. Se avsnittet Halssjukdomar i kapitlet Öron-, näs- och halssjukdomar.

GAS-diagnostik hos barn yngre än 3 år är sällan motiverat, eftersom streptokockorsakad halsinfektion är ovanlig i den åldern. Inflammation i svalg och/eller tonsiller beror i de allra flesta fall på virusinfektion hos små barn. I de fall då det finns verifierad streptokockinfektion i familjen kan det dock vara motiverat att testa även små barn med feber och luftvägssymtom.

Indikation för diagnostik av GAS (snabbtest) föreligger hos vuxna och barn från 3 år om 3 eller 4 kriterier enligt Centor är uppfyllda.

Hos barn som är 3‍–‍6 år är beläggningar ovanligt varför man likställer rodnade, svullna tonsiller med beläggningar för den åldersgruppen. Cirka 50 % av patienter med 3 eller flera Centorkriterier har sannolikt ett negativt snabbtest.

Provtagning

Odling/snabbtest bör ske i bra ljussken, av van personal eller direkt av den undersökande läkaren. Det är viktigt att föra provtagningspinnen över båda tonsillerna. Snabbtester för GAS har i klinisk vardag en hög sensitivitet (cirka 90 %) och en hög specificitet (cirka 95 %). Ta inte prov på patienter utan att först ha undersökt dem. C‍-‍reaktivt protein (CRP) och leukocytprov (LPK) saknar värde i diagnostiken av faryngotonsillit då även virus ger förhöjda värden.

Informera om normalförloppet

Patienten bör alltid få information om normalförloppet vid faryngotonsillit och ny kontakt bör ske vid försämring eller vid utebliven förbättring inom 3 dagar, oavsett om det pågår en antibiotikabehandling eller inte.

Det finns ingen påvisad kliniskt relevant resistens hos GAS mot PcV varför utebliven förbättring kan bero på bristande compliance till given behandling eller samtidig virusinfektion. Mindre vanligt är infektion orsakad av andra streptokocker eller fusobakterier 

(3)

. I vissa fall kan man överväga diagnostik med utvidgad svalgodling eller polymeraskedjereaktion (PCR)-analys av dessa bakterier. Remittera patienter med allmänpåverkan, ensidig kraftig smärta i eller på halsen, eller tecken på peritonsillit.

Behandling

Oavsett genes är 82 % av personer med faryngotonsillit symtomfria inom en vecka, oberoende av om de får antibiotikabehandling eller inte 

(9)

. Antibiotikabehandling förkortar tiden med symtom olika mycket beroende på vilken populationen är. För antibiotikabehandlade patienter som uppfyller 3‍–‍4 Centorkriterier och har positiv odling/snabbtest för GAS blir tiden med symtom förkortad med i genomsnitt 2,5 dygn 

(10)

. Om man inte kan identifiera GAS är förkortningen av symtomtiden mer begränsad 

(10)

.

En patient med 3‍–‍4 Centorkriterier och positivt snabbtest för GAS rekommenderas antibiotikabehandling. Patienter med 3‍–‍4 Centorkriterier orsakade av GAS som får behandling med penicillin V (PcV) får snabbt en reducerad intensitet av symtomen och inom 5‍–‍7 dagar är merparten av dessa patienter symtomfria 

(8)

.

Om snabbtestet är negativt är rekommendationen symtomatisk behandling vid behov. Det finns idag inga studier som visar att generös behandling av faryngotonsillit med antibiotika minskar förekomsten av invasiva GAS‍-‍infektioner.

Rekommenderad antibiotikabehandling

Om det finns indikation för behandling är penicillin V förstahandsmedel. Vuxna rekommenderas 800 mg PcV 4 gånger/dag i 5 dagar. Alternativ dosering är 1 g 3 gånger/dag i 10 dagar, vilket alltid rekommenderas till vuxna med allvarlig underliggande sjukdom eller immunmodulerande behandling.

Barn rekommenderas PcV, med dosering 12,5 mg/kg kroppsvikt 3 gånger/dag i 10 dagar.  Alternativ dosering till barn som är ≥6 år och som inte har någon allvarlig underliggande sjukdom eller immunmodulerande behandling är PcV med dosering 12,5 mg/kg kroppsvikt 4 gånger/dag i 5 dagar. Fördelning av de fyra doserna per dag ska ske efter bästa förmåga över dygnets timmar. Om patienten har penicillinallergi är rekommendationen klindamycin, 5 mg/kg kroppsvikt till barn respektive 300 mg till vuxna, 3 gånger/dag i 10 dagar.

Recidiv

Mellan 9 och 20 % av personer med GAS‍-‍tonsillit gör ett nytt besök för tonsillit inom 1 månad efter det tidigare insjuknandet 

(11) (12)

. Verifiera recidiv av GAS med snabbtest eller odling. Om recidiv föreligger är rekommendationen att behandla med klindamycin (5 mg/kg kroppsvikt till barn och 300 mg till vuxna, 3 gånger/dag i 10 dagar) eller cefadroxil (15 mg/kg kroppsvikt till barn och 500 mg till vuxna, 2 gånger/dag i 10 dagar). Om upprepade recidiv föreligger bör man söka efter smittkällor i patientens omgivning. Överväg remiss till ÖNH‍-‍specialist vid upprepade tonsilliter oavsett etiologi (3‍–‍4 per år).

Förskolor

GAS-infektion orsakar ibland smittspridning på förskolor. Smittspridning på förskolor kan minska med skärpt handhygien, pappershanddukar och ökad utevistelse. För närmare råd se Folkhälsomyndighetens vägledning Smitta i förskolan.

Komplikationer

Peritonsillit förekommer som komplikation till faryngotonsillit. Det vanligaste symtomet som gör att patienten besöker läkare är svalgsmärta och svårigheter att gapa. Ofta syns vid inspektion en asymmetri i svalget, där det ena peritonsillära området buktar mot eller över mittlinjen. Se sidan Halsinfektioner i kapitlet Öron-, näs- och halssjukdomar, avsnittet Peritonsillit.